Опыт применения ИОЛ c отрицательными значениями рефракции при катаракте, осложненной экстремально высокой миопией

    

    Актуальность

    До появления отрицательных ИОЛ экстремально миопичные глаза (аксиальная длина глаза 31, 76 и больше) оставляли афакичными после операции по удалению катаракты. Оптическая реабилитация таких пациентов заключалась в использовании отрицательных очков для коррекции остаточной близорукости. Преимущества использования отрицательных ИОЛ при хирургии катаракты у пациентов с экстремально высокой миопии заключаются в значительном улучшении послеоперационного рефракционного статуса, стабилизации переднего стекловидного тела, что в свою очередь, снижает риск послеоперационной отслойки сетчатки и витреального зрачкового блока.

    Расчет оптической силы ИОЛ для таких пациентов представляет определенные трудности для молодого специалиста, ввиду возможного недостаточно точного проведения предоперационной диагностики. Существует ряд формул для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени - Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett Universal II, но для достижения желаемого SE с минимальной погрешностью, прежде всего, необходимы корректные биометрические параметры глаза. Как известно, при экстремально высокой миопии ошибка измерения аксиальной длины глаза обусловлена наличием миопической стафиломы на заднем полюсе глаза. Актуально выделение наиболее точного метода измерения аксиальной длины глаза при экстремально высокой миопии.

    Цель

    Проанализировать полученные результаты остроты зрения у пациентов с имплантированными отрицательными ИОЛ, высчитать процент достижения планируемого рефракционного результата, определить наиболее точный алгоритм расчета отрицательных ИОЛ на основании статистических данных за последних 3 года.

    Материалы и методы

    За период c января 2018-го по декабрь 2020 года на базе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» в Москве было выполнено 57 операций (51 пациент) с имплантацией отрицательных ИОЛ силой от -1,00 до -9,50 D. В большинстве случаев хирургами были выбраны модели ИОЛ Biflex 677ABY – 17 имплантаций, MA60MA AlconAcrysof – 15 и Carl Zeiss Asphina 404 – 15. Интраокулярные линзы FIOL, AT Torbi 709M, VisianICL, MA60AC AlconAcrysof и Biflex 677APY имплантировались от 1 до 5 случаев экстремально высокой миопии. Всем пациентам, которым предполагали имплантацию отрицательной ИОЛ, в перечень дооперационной диагностики были включены ОКТ заднего отрезка глаза и ультразвуковое сканирование для исключения отслойки сетчатки, ретиношизиса, центральных и периферических хориоретинальных дистрофий, а также предположительной миграции макулы. Расчеты в подавляющем большинстве производились по данным оптической биометрии IOL-master 700 и формуле Barrett Universal II с расчетом остаточной миопии в пределах SE -3.00. Для оценки опыта был высчитан процент отрицательных ИОЛ от общего числа, средний возраст обращения пациентов с катарактой, осложненной экстремально высокой миопией, проанализированы дооперационная и послеоперационная МКОЗ; предоперационный желаемый SE и полученный послеоперационный рефракционный результат, наличие сопутствующей офтальмологической патологии, ранее проводимые хирургические вмешательства, а также интра- и послеоперационные осложнения.

    У ряда пациентов был проведен анализ динамического изменения рефракции и остроты зрения спустя 1-3 месяца после операции.

    Результаты и обсуждение

    Данная группа больных нуждается в дополнительном обследовании на этапах предоперационной диагностики, включающих обязательное проведение ОКТ, ультразвуковую биометрию, несмотря на то, что от 40 до 54% ошибок расчетов ИОЛ связаны непосредственно с неточностями измерения ПЗО. Как показала многолетняя практика, к моменту обращения пациентов за помощью к катарактальному хирургу они уже имеют в анамнезе многолетнее наблюдение за развитием патологических изменений в виде дистрофии центральных и периферических отделов сетчатки, дегенеративные изменения радужки и цилиарного тела, слабость связочного аппарата, периферической отслойки стекловидного тела. Однако, несмотря на тщательное предоперационное обследование ряд пациентов все же получают низкие зрительные функции после замены хрусталика, что по мнению отечественных авторов связано с низкой ретинальной остротой зрения вследствие прогрессирования заболеваний заднего отрезка глаза, вызванных экстремально высокой миопией. У больных со средней аксиальной длиной глаза 31,73±1,56 мм при нормальных преломляющих значениях роговицы можно предполагать имплантацию отрицательных ИОЛ, что требует использование специальных формул для расчета оптической силы ИОЛ для сведения погрешность расчетов к минимуму.

    В ходе проведенного анализа статистических данных были получены следующие результаты.

    Процент имплантации отрицательных ИОЛ составил 0,13% в 2018 г., 0,15 – в 2019 г., 0,13 – в 2020 г. Вариабельность полученных данных слишком незначительна, чтобы дать какое-либо заключение о динамике роста или снижения числа операций с имплантацией отрицательных ИОЛ.

    Середняя длина ПЗО у прооперированных пациентов составила ±33,54 мм.

    Средний возраст обращения пациентов с целью хирургического лечения катаракты, осложненной экстремально высокой миопией составил ±54,9 лет, что на на 13 лет раньше, чем обращались пациенты с эмметропией. Обращение относительно молодых пациентов с катарактой, осложненной высокой миопией отмечают в своих работах многие отечетвенные и зарубежние авторы. Точный механизм раннего развития катаракты у этой группы пациентов остается неясным.

    Средняя острота зрения до операции в группе обращавшихся эмметропов составляла ±0,32, а у пациентов с эктремально высокой миопией на момент обращения остроты зрения не превышала 0,1 в 2018 г., 0,23 в 2019-м и 0,22 в 2020 г. У прооперированных экстремальных миопов середняя МКОЗ увеличилась до ±0,43, что несколько ниже средней МКОЗ прооперированных эмметропов за этот же период (±0,58), что связано с исходными изменениями заднего отрезка глаза у миопов.

    По данным задокументированного анамнеза 6 из 51 пациента имели ранее перенесенные оперативные вмешательства на оперированном глазу по поводу отслойки сетчатки с тампонадой ПФОС и заменой на силиконовое масло (2 пациента), с последующим удалением силиконового масла у 1 пациента, секторальной и ограничительной лазеркоагуляции сетчатки у 3 пациентов, у 1 пациента – интраламиллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов.

    В 70% случаев (40 глаз из 57) был получен желаемый рефракционный результат в пределах ±1 дптр.

    У 30% хирургических вмешательств (17 глаз) разница желаемого и полученного рефракционного результата превысила 1 дптр и в середнем составила +1,5 дптр.

    Ни у одного пациента не было интраоперационных осложнений.

    Помутнение задней капсулы отмечено в 20 случаях (35%) в срок 12-14 месяцев после хирургии катаракты, что в несколько раз больше в сравнении с эмметропами, где помутнение задней капсулы наблюдается в 8-15% в зависимости от модели ИОЛ.

    Заключение

    Опыт применения отрицательных ИОЛ при катаракте у пациентов с экстремально высокой миопией показал хорошие результаты в отношении послеоперационных зрительных и рефракционных функций. МКОЗ у прооперированных пациентов ограничена исходными изменениями макулярной зоны, прежде всего миопической макулодистрофии и наличием стафиломы. С появлением современных приборов измерения биометрических параметров глаза, такими как ИОЛ-мастер 700 и новых формул расчета силы отрицательных ИОЛ, при аксиальной длине глаза более 26,00 мм, а именно по формуле Barrett, достигается достаточно точный рефракционный результат, несмотря на все сложности таких расчетов у пациентов с экстремально высокой миопией.

    Глаза с высокой миопией имеют склонность к помутнению задней капсулы, поэтому пациенты должны быть проинформированы о высокой вероятности, что им может потребоваться лазерная капсулотомия после успешной операции по удалению катаракты.