Рис. 1. ОСТ макулярной зоны сетчатки у пациента К., 45 лет, с хронической центральной серозной хориоретинопатией при обращении
Рис. 2. ОСТ того же пациента через 3 недели после лазеркоагуляции сетчатки
Причины перехода ЦСХ в хроническую форму до сих пор остаются неясными. В последнее время существует мнение, что кортикостероидная терапия не только повышает риск возникновения острой ЦСХ, но и способствует ее переходу в хроническую и рецидивирующую форму, вызывая развитие атипичных форм заболевания [5]. В качестве факторов риска развития заболевания также приводятся перенесенные вирусные болезни и очаги хронической инфекции.
В лечении острой ЦСХ общепринятой является тактика наблюдения в течение 1–3 месяцев, так как в большинстве случаев за это время происходит самопроизвольное закрытие дефекта в мембране Бруха и прилегание отслойки нейроэпителия сетчатки. При наличии одной или нескольких точек просачивания (по данным флюоресцентной ангиографии – ФАГ), расположенных далеко от фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), эффективным и безопасным методом является надпороговая лазеркоагуляция сетчатки. Однако лечение хронической ЦСХ при отсутствии на ангиограммах четкой визуализации точек фильтрации представляет определенные трудности.
В литературе имеются данные об эффективности фотодинамической терапии с препаратом «Визудин» [8], также единичные сообщения о транспупиллярной термотерапии в лечении хронических форм ЦСХ. Применение ингибиторов ангиогенеза в лечении этого заболевания большинство авторов считают нецелесообразным [1–4]. В последнее время для лечения острых и хронических форм ЦСХ все чаще применяются микроимпульсные режимы лазерного излучения, которые многие авторы считают более эффективными по сравнению с классической лазерной коагуляцией сетчатки [6, 7]. Однако традиционная надпороговая лазеркоагуляция до сих пор остается наиболее распространенным методом лечения хронической формы ЦСХ.
Цель
Анализ применения традиционной надпороговой лазеркоагуляции сетчатки в лечении хронической формы центральной серозной хориоретинопатии.
Материал и методы
Рис. 3. ОСТ того же пациента через 3 месяца после лазеркоагуляции сетчатки
Рис. 4. ФАГ сетчатки больного В., 39 лет, с центральной серозной хориоретинопатией до лечения
Пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биометрию, авторефрактометрию, офтальмометрию, пневмотонометрию, бесконтактную биометрию глазного яблока, пахиметрию и определение плотности эндотелиальных клеток.
По данным предоперационного обследования острота зрения с максимальной коррекцией варьировала от 0,3 до 1,0. Всем пациентам в день обращения была проведена ОКТ сетчатки на томографе RTVue фирмы Optovue (США). Пациентам была также проведена ФАГ сетчатки с целью выявления возможных точек просачивания. Повторное обследование проводилось через 14 дней, 1 и 3 месяца после лазерного лечения.
Лечение проводилось на «зеленом» лазере Ellex Integre Duo, с длиной волны 532 нм. Использовался непрерывный режим излучения с длительностью импульса 0,07 с, диаметр пятна - 50 мкм, энергия - 50-90 Вт. Энергия подбиралась индивидуально до получения едва видимого коагулята на поверхности сетчатки.
Результаты и обсуждение
Рис. 5. ОСТ макулы того же пациента до лечения
Рис. 6. ОСТ макулы через месяц после лазеркоагуляции. Выполнена дополнительная коагуляция точки фильтрации
Всем пациентам вначале было назначено консервативное лечение, включающее инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (Неванак по 1 капле 3 раза в день) и ингибиторов карбоангидразы (Азопт по 1 капле 2 раза в день) в течение 14 дней. Через 2 недели было проведено повторное обследование, включающее оптическую когерентную томографию, которое не обнаружило какой-либо динамики как зрительных функций, так объективного состояния макулярной зоны сетчатки. Учитывая давность процесса и отсутствие тенденции к прилеганию отслойки нейроэпителия, всем пациентам рекомендовано проведение лазерного лечения. Следует отметить, что в тех случаях, когда на ангиограммах была видна точка фильтрации, проводилось комбинированная лазерная терапия, а именно, фокальная коагуляция точки фильтрации с одномоментным нанесением коагулятов в макулярной зоне в виде «решетки». При комбинированных же вмешательствах сначала выполнялась фокальная коагуляция одной или нескольких точек фильтрации 3-4 коагулятами, которые затем наносились в виде «решетки» по всей зоне отслойки нейроэпителия, исключая фовеолярную аваскулярную зону и область папилломакулярного пучка, в количестве от 20 до 45 (с расстоянием между ними 1-2 диаметра коагулята).
В случаях, когда точка фильтрации ангиографически не определялась, проводилась только надпороговая «решетчатая» коагуляция зоны отслоенного нейроэпителия сетчатки. После лазерной процедуры всем пациентам были рекомендованы инстилляции нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и местных ингибиторов карбоангидразы.
Через 2-4 недели все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения - уменьшились искривления, искажения предметов, ощущение «пелены» перед глазом, при этом острота зрения не повысилась ни у одного пациента. По данным ОСТ, у 11 пациентов (45%) с односторонней формой заболевания наблюдалось полное прилегание отслойки нейроэпителия, у остальных 8, в том числе у 4 на обоих глазах, наблюдалась выраженная положительная динамика - уменьшение высоты и площади отслойки нейросенсорной сетчатки. Этим пациентам была проведена повторная «решетчатая» надпороговая лазеркоагуляция сетчатки с теми же параметрами воздействия и продолжением инстилляционной терапии.
Обследование, проведенное через месяц, также не выявило существенного повышения остроты зрения, хотя все пациенты отмечали продолжающуюся положительную динамику качества зрения, в частности, уменьшение метаморфопсий и т.д. При этом офтальмоскопически, а также по данным оптической когерентной томографии у всех пациентов, т.е. в 100% наблюдалось полное прилегание нейроэпителия (рис.1-7).
Рис. 7. ОСТ макулы через 3 месяца после дополнительной лазеркоагуляции
Алгоритм тактики ведения больных с хронической формой центральной серозной хориоретинопатии
Алгоритм тактики ведения больных с хронической формой центральной серозной хориоретинопатии
Вывод
Наш опыт лечения хронической формы центральной серозной хориоретинопатии свидетельствует о том, что традиционная надпороговая лазеркоагуляция сетчатки является эффективным и безопасным методом лечения этого заболевания. Сравнивая полученные нами результаты с литературными данными, можно думать, что эффективность ее сопоставима с микроимпульсной лазеркоагуляцией.
