Рис. 1. Распределение детей с периферическими дистрофиями сетчатки по возрасту
Рис. 2. Распределение по видам периферических дистрофий
По данным статистических исследований, частота различных видов периферических дистрофий у детей школьного возраста достигает 56%, при этом «пик накопления» периферических дистрофий соответствует среднему возрасту 11-13 лет, что указывает на актуальность раннего выявления и проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий в данной возрастной группе [1, 3].
Рис. 3. Лазерная офтальмологическая установка «Pascal photocoagulator» («Optimedica», США)
Рис. 4. Глазное дно пациентки Р. с «решетчатой» дистрофией во время лазерной операции (использование «аркуатного» паттерна)
В этой связи представляет научный и практический интерес возможность использования при данной патологии инновационной технологии лазерной коагуляции ПАСКАЛЬ, основанной на полуавтоматизированном методе сканирующей паттерной генерации ультракоротких лазерных импульсов, успешно применяемой в детской офтальмологии в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных [6].
Цель
Оценка эффективности сканирующей паттерной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) у детей с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД) в сравнении со стандартной методикой лазерного лечения.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 86 детей (167 глаз) с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями сетчатки в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,6±0,25 лет) (рис.1). Все дети были обследованы по общепринятым методикам, включая обязательное исследование глазного дна с контактной 3-зеркальной линзой Гольдмана, цифровую ретиноскопию на ретинальной камере «Retcam-3» (Clarity medical systems, США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза.
Показанием для проведения ограничительной коагуляции являлись витреоретинальные формы периферических дистрофий с наличием витреоретинальных сращений по краю зоны дистрофии, определяемых при биомикроскопии с контактной линзой Гольдмана.
Рис. 5. Глазное дно пациентки Я. с «решетчатой» дистрофией (динамика формирования лазеркоагулятов): а – до лазеркоагуляции; б – непосредственно после ЛК, в – через 3 месяца после ЛК
Рис. 6. Модифицированная шкала болевой чувствительности (Faces scale)
Миопия высокой степени была выявлена на 64 глазах (38,3%), миопия средней степени – на 50 глазах (29,9%), миопия слабой степени – на 47 глазах (28,2%). В 2-х случаях (1,2%) определялась гиперметропия слабой степени, а в 4 (2,4%) – эмметропическая рефракция. Средний сфероэквивалент – -5,2±0,25 Д.
Все дети были разделены на две сопоставимые (по возрасту, рефракции и видам дистрофий) группы в зависимости от применяемой методики лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС).
Техническими условиями для проведения коагуляции являлись наличие максимального медикаментозного мидриаза, достаточная прозрачность оптических сред, отсутствие выраженной светобоязни и четкая фиксация взора.
В основной группе (42 ребенка, 82 глаза) периферическая ЛКС выполнялась на лазерной установке Pascal Photocoagulator «Optimedica» (США) в полуавтоматическом сканирующем режиме с использованием различных паттернов (шаблонов) (рис. 3).
В зависимости от вида и формы дистрофии (разрыва сетчатки) использовались «матричные» (квадратная решетка с количество точек – 3х3, 2х2) либо «аркуатные» (дугообразные) паттерны (рис. 4).
Позиционирование паттернов осуществлялось в интервале не менее 1 диаметра коагулята от зоны дистрофии. Плотность лазерной коагуляции (интервал между коагулятами) варьировала в зависимости от вида дистрофии и наличия разрывов сетчатки (от 1,5 до 2 диаметра коагулята). Параметры излучения: мощность – 175-250 мВт, экспозиция – 0,02 сек, диаметр лазерного пятна – 200 мкм.
В контрольной группе (44 ребенка, 85 глаз) проводилась стандартная периферическая ЛКС в режиме одиночного импульса на лазерной установке «Zeiss-532s» (Германия). Используемые параметры излучения: мощность 100-150 мВт, время экспозиции – 0,1 сек, диаметр коагулята – 200 мкм.
Результаты и обсуждение
В ходе выполнения лазеркоагуляции в обеих группах ни в одном случае осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде (на 1-е сутки после ЛКС) у всех пациентов отмечался незначительный перифокальный отек лазерных коагулятов, более выраженный в контрольной группе. На 3-е сутки на 49 глазах (59%) в основной группе и на 23 глазах (27%) в контрольной группе отмечалась начальная пигментация коагулятов.
При осмотре на 10-е сутки после операции на всех глазах обеих групп определялась умеренная пигментация коагулятов. На контрольном осмотре через 3 месяца грубой хориоретинальной атрофии не выявлено, лазеркоагуляты с умеренно выраженной пигментацией на всех оперированных глазах (рис. 5а-в).
В сравнительном аспекте следует отметить однородность получаемых лазерных коагулятов при использовании паттерной технологии и отсутствие «конфлюентной» хориоретинальной атрофии в поздние сроки наблюдения (от 3 месяцев до 1 года).
Несомненными преимуществами паттерной лазеркоагуляции являются: высокая скорость нанесения лазерных аппликаций, однородность получаемых лазерных коагулятов, строгое соблюдение интервала между коагулятами.
Оценка переносимости лазерной процедуры у детей проводилась по анкетам «Faces Scale» (Wong-Baker, 2009), модифицированных нами применительно к офтальмологии, в которых дети отмечали свои субъективные болевые ощущения после проведения лазерной операции (рис. 6). Представленная рейтинговая шкала оптимальна для использования у детей в возрасте от 3-х лет и старше. Каждой картинке в анкете соответствует определенное количество баллов. При заполнении анкеты ребенок указывает на картинку, которая соответствует его субъективным болевым ощущениям.
На основании полученной суммы баллов оценивалась степень интенсивности болевых ощущений. В результате при проведении паттерной коагуляции практически в половине случае значимые болевые ощущения отсутствовали. И только в 4% случаев отмечались болевые ощущения, при которых потребовалось изменение энергетических параметров лазерного воздействия (рис. 7).
Анализ временных параметров лазерной коагуляции показал значительное уменьшение средней продолжительности лазерной операции с использованием технологии паттерной сканирующей ЛК в сравнении со стандартной методикой коагуляции в режиме одиночного импульса (более чем в 2 раза) (табл.).
Повторная коагуляция в связи с появлением новых очагов дистрофии потребовалась 1 пациенту из основной группы и 2 пациентам из контрольной группы. В сроки наблюдения до 1 года отслойка сетчатки не диагностирована ни у одного пациента.
Заключение
Метод полуавтоматизированной сканирующей паттерной коагуляции сетчатки (Паскаль) наиболее оптимален для выполнения профилактической лазеркоагуляции при периферических дистрофиях сетчатки у детей. Данная технология характеризуется более прогнозируемым клиническим ответом на лазерное воздействие, позволяет сократить длительность лазерной процедуры, обладает меньшей болезненностью, что обеспечивает лучшую переносимость лазерного лечения у пациентов детского возраста.
