Опыт применения препарата фарицимаб при неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации

    Актуальность

    Неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации (нВМД) является одной из ведущих причин снижения центрального зрения у пожилых пациентов.

    Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов является единственным способом лечения данного заболевания, однако требуются частые и регулярные инъекции. Поэтому пожилым пациентам сложно соблюдать необходимый режим лечения, а врач и медицинское учреждение испытывают организационные сложности. Разработка современных препаратов направлена на создание новых молекул с пролонгированным действием, что позволит контролировать заболевание при минимальной «инъекционной» нагрузке.

    Новый анти-VEGF препарат фарицимаб (торговое название «Вабисмо») был одобрен FDA для клинического применения в январе 2022 года. Молекула фарицимаба представляет собой биоспецифическое моноклональное антитело, которое воздействует на два различных пути ангиогенеза. Фарицимаб одновременно связывает фактор роста эндотелия сосудов A (VEGF-A), а также ангиопоэтин 2 (Ang-2), что дополнительно приводит к стабилизации сосудистой стенки [1]. Эффективность и безопасность препарата была подтверждена в регистрационных исследованиях TENAYA и LUCERNE. Рекомендуемая загрузочная доза препарата составляет четыре ежемесячных инъекции, а далее в фазу поддерживающей терапии препарат вводится с интервалом от 8 до 16 недель в зависимости от активности заболевания [2]. В зарубежной литературе опубликованы первые результаты применения фарицимаба в реальной клинической практике как у первичных пациентов [3–5], так и у лиц, ранее получавших лечение другими ингибиторами ангиогенеза [3,4,6,7].

    В России препарат фарицимаб был зарегистрирован в начале 2023 года и стал применяться в клинической практике с августа 2023 года. В период с августа по декабрь 2023 года в офтальмологическом центре «Зрение» было выполнено 181 интравитреальная инъекция фарицимаба у пациентов с нВМД.

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность нового анти-VEGF препарата фарицимаб у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией в реальной клинической практике.

    Материал и методы

    Проведено ретроспективное исследование на базе офтальмологического центра «Зрение», в которое было включено 66 пациентов (68 глаз) с нВМД и любым подтипом макулярной неоваскуляризации. Средний возраст пациентов составил 73,1 ± 10,4 лет, среди них 22 мужчины и 44 женщины. Срок наблюдения составил от 2 до 4 месяцев. Все пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 10 пациентов (10 глаз), которые ранее не получали лечение (Группа № 1 «Первичная»). В этой группе пациенты получали загрузочную дозу препаратом фарицимаб, 4 пациента получили 4 ежемесячные инъекции, 4 пациента — 3 ежемесячные инъекции, 2 пациента — 2 ежемесячные инъекции. Итого было выполнено 32 инъекции в группе № 1 (в среднем 3,2 ± 0,8 в каждый глаз).

    Вторую группу составили 57 пациентов (58 глаз), которые ранее получали лечение другими ингибиторами ангиогенеза в режиме «Treat and extend» (TAE) (Группа № 2 «Переключение»), но при этом оставались признаки активности заболевания или переключение проводилось с целью расширения интервала между инъекциями.

    В данной группе на 1 глазу выполнено 5 инъекций, на 8 глазах — 4, на 12 глазах — 3, на 26 глазах — 2, на 11 глазах — 1 инъекция. Всего было выполнено 136 инъекций в группе № 2 (в среднем 2,3 ± 1,0 в каждый глаз). После переключения на препарат фарицимаб большинство пациентов продолжали вести в режиме «TAE» (45 глаз), однако в ряде случаев пациенты получали ежемесячные загрузочные инъекции (13 глаз) при выраженной активности заболевания или при исходно небольшом интервале между инъекциями.

    Интравитреальная инъекция препарата «Вабисмо» (фарицимаб, «F.Hoffmann-La Roche, Ltd» (Швейцария), раствор для внутриглазного введения 120 мг/мл, в объеме 0,05 мл (6 мг)) выполнялась по стандартной методике.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) на томографе «Сirrus 5000» (Carl Zeiss), которая повторялась на каждом последующем визите для контроля проведения инъекций. По результатам ОКТ оценивали количественный параметр — центральную толщину сетчатки (ЦТС), а также качественные параметры, такие как наличие субретинальной жидкости (СРЖ), интраретинальной жидкости (ИРЖ), жидкости под пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). СРЖ определялась как гипорефлективные полости в нейросенсорной сетчатке, СРЖ определялась как гипорефлективное пространство между нейросенсорной сетчаткой и ПЭС, жидкость под ПЭС определялась как гипорефлективное пространство между ПЭС и мембраной Бруха. Кроме того, по данным ОКТ оценивали динамику состояния отслойки пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ) (полный регресс, частичный регресс, без динамики, увеличение).

    По протоколам лечения в нашей клинике у первичных пациентов острота зрения проверяется перед началом лечения, а повторно уже после окончания загрузочной фазы. У пациентов в поддерживающей фазе лечения полное обследование с проверкой остроты зрения проводится каждые 6 месяцев. Поскольку срок наблюдения за пациентами пока небольшой, то в данной работе функциональные результаты лечения не представлены и будут проанализированы при более длительном сроке наблюдения.

    Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы Statistica 10,0. Все результаты описательной статистики представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных. Для проверки гипотезы о равенстве двух средних зависимых выборок применялся тест согласованных групп Вилкоксона. При оценке достоверности различий показателей, которые были представлены в процентах, применялся критерий согласия χ². Разницу считали статистически значимой при p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов группы № 1 («Первичная») на фоне проводимого лечения наблюдалось статистически значимое снижение ЦТС. Исходное значение ЦТС составило 320,8 ± 37,0 мкм и достоверно снизилось после первой инъекции до 244,2 ± 50,1 мкм (p = 0,015), а после второй инъекции до 232,5 ± 44,1 мкм (р = 0,012). Анализ состояния различных типов жидкости показал, что уже после первой инъекции происходит значительный регресс всех типов жидкости, после второй инъекции у всех пациентов произошел полный регресс всех типов жидкости (рис. 1). Частота встречаемости ИРЖ исходно, после первой и после второй инъекции составила 90,0, 0,0 и 0,0% соответственно (p< 0,001). Частота встречаемости СРЖ исходно, после первой и после второй инъекции составила 90,0, 22,2 и 0,0 % соответственно (p < 0,001). Частота встречаемости жидкости под ПЭС исходно, после первой и после второй инъекции составила 70,0, 22,2 и 0,0 % соответственно (p < 0,001). Частичный регресс ОПЭ произошел в 77,8 и 50,0 % случаев после первой и второй инъекции соответственно. Полный регресс ОПЭ произошел в 22,2 и 50,0 % случаев после первой и второй инъекции соответственно. Клинические примеры изменения ОКТ-параметров у пациентов группы № 1 представлены на рис. 2.

    У пациентов группы № 2 («Переключение») к моменту введения фарицимаба было выполнено в среднем 17,1 ± 11,1 инравитреальных инъекций других препаратов, среди них 58,6 % пациентов получали лечение препаратом афлиберцепт («Эйлеа»), 32,8 % — препаратом бролуцизумаб («Визкью»), 8,6 % — препаратом ранибизумаб («Луцентис»). Средний интервал между инъекциями составлял 7,6 ± 2,7 недели. Исходное значение ЦТС составило 287,6 ± 79,3 мкм и достоверно снизилось после переключения до 241,2 ± 42,3 мкм (p < 0,001). Анализ состояния различный типов жидкости после переключения на фарицимаб (рис. 3) показал, что достоверно уменьшилась только ИРЖ, остальные типы жидкости достоверно не изменились. Частота встречаемости ИРЖ до и после переключения составила 37,9 и 17,2 % соответственно (р = 0,03). Частота встречаемости СРЖ до и после переключения составила 67,2 и 43,1 % соответственно (р = 0,08). Частота встречаемости жидкости под ПЭС до и после переключения составила 13,8 и 10,3 % соответственно (p = 0,69). ОПЭ осталась без динамики в 63,1 % случаев, частичный регресс произошел в 12,3 % случаев, полный регресс — в 4,6 % случаев и в 6,2 % случаев ОПЭ увеличилась.

    В 48,8 % случаев (22 глаза из 45) у пациентов группы № 2, которых продолжали лечить в режиме «TAE», после переключения на фарицимаб удалось сохранить или увеличить интервал между инъекциями. Под этим мы понимали или уже увеличенный интервал, или устранение признаков активности на имеющемся интервале и возможность назначить следующую инъекцию с еще большим интервалом. Примеры пациентов из группы № 2 с положительной динамикой после переключения представлены на рис. 4 и рис. 5. Пример пациента с отрицательной динамикой после переключения представлен на рис. 6.

    Важно отметить, что нежелательных явлений после интравитреальных инъекций фарицимаба не было выявлено ни у одного пациента.

    Заключение

    У первичных пациентов с нВМД на фоне загрузочной фазы препаратом фарицимаб отмечаются значительные улучшения всех анатомических показателей, а у пациентов, ранее получавших антиангиогенную терапию, отмечается тенденция к улучшению некоторых анатомических показателей. Функциональные результаты, возможность последующего лечения с широкими интервалами между инъекциями, а также сравнение эффективности с другими препаратами подлежит дальнейшему изучению.