Опыт применения при вертикальном косоглазии у детей дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы по Kenneth W. Wright

    Актуальность

     Наиболее частой причиной вертикальной девиации глаза является парез или паралич верхней косой мышцы и возникающая при этом гиперфункция нижней косой мышцы [1]. Клинически вышеназванная патология проявляется вертикальным косоглазием в чистом виде или вертикальным компонентом при горизонтальном смещении глаз и относится к несодружественным формам косоглазия [4]. В зависимости от степени выраженности пареза верхней косой мышцы клиническая картина представляется весьма разнообразной, но общим для всех случаев является наличие относительной гиперфункции нижней косой мышцы, что и является ведущим клиническим симптомом. У таких пациентов нередко возникает избирательное положение головы – глазной тортиколлис, а также синдром «V». Вынужденное положение головы в период роста ребенка становится причиной развития асимметрии лицевого черепа и является показанием к хирургическому лечению косоглазия [2]. Известно, что вертикальные формы косоглазия исправляют хирургическими методами, так как они плохо поддаются функциональному лечению из-за малых физиологических фузионных резервов.

    Применяемые в настоящее время хирургические методы лечения косоглазия при парезах верхней косой мышцы в основном заключаются в усилении пораженной мышцы или в ослаблении ее антагониста – нижней косой мышцы. Вмешательства на верхней косой мышце используются в хирургической практике нечасто из-за сложности доступа и дозирования, при ее параличе чаще выполняют ослабляющие операции на мышце-антагонисте – нижней косой мышце того же глаза. Однако дозирование вмешательства при различной степени выраженности гиперфункции нижней косой мышцы представляет трудную задачу для офтальмохирурга. Недостатками рецессии нижней косой являются низкая эффективность вмешательства при ее выраженной гиперфункции и коррекции больших углов вертикальной девиации глаза, а следовательно, недостаточный косметический и функциональный результаты лечения этого вида косоглазия. Другой вид вмешательств – миотомия или миэктомия нижней косой мышцы – являются нефизиологичными, так как мышца теряет связь с глазным яблоком.

    В основе применяемого нами хирургического метода лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, лежит операция передней транспозиции (антериоризации) нижней косой мышцы [3, 6, 8, 9]. Смысл операции заключается в переносе естественного места прикрепления нижней косой от заднего полюса глаза в передний сегмент глазного яблока, с фиксацией у латерального края места прикрепления нижней прямой мышцы [5, 7, 11, 12].

    Цель

    Повысить эффективность лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, и оценить результаты операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы (НКМ) по Kenneth W. Wright.

    Материал и методы

     В исследование вошли наблюдения за 88 детьми с вертикальным косоглазием, обусловленным различной степенью гиперфункции нижней косой мышцы. В 28 случаях процесс был односторонним, у 60 пациентов (120 глаз) – двухсторонний. На момент операции возраст детей составлял от 3 до 14 лет, примерно равное соотношение мальчиков и девочек (соответственно 55 и 45%). Все дети перед операцией, в течение года и более получали адекватное плеоптическое и ортоптическое лечение. Аметропия компенсирована с помощью оптической коррекции. Консервативные методы лечения не дали положительного результата в коррекции вертикального отклонения глаз. У всех обследованных пациентов угол вертикальной девиации менялся при изменении положения взора, что указывало на несодружественный характер косоглазия.

    Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятой методике, страбологическое включало в себя определение горизонтальной и вертикальной девиации по Гиршбергу в 9 положениях взора, исследование движений глаз в восьми направлениях взора, исследование конвергенции, циклодевиации, определение характера зрения на цветотесте и методом Баголини, тест Бильшовского. Положительный феномен Бильшовского при парезе верхней косой мышцы заключается в возникновении (увеличении) вертикальной девиации глаза при наклоне головы к плечу на стороне поражения (рис. 1). В норме, при верзионных движениях глаз по горизонтали не должно быть их вертикального смещения. При гиперфункции нижней косой мышцы глазное яблоко в приведении смещается кверху. Существуют правила диагностики и количественной оценки гиперфункции нижней косой мышцы [1, 2]. Мы определяли степень гиперфункции нижней косой мышцы на основе классификации, предложенной Kenneth W. Wright, и обозначали соответственным буквенным значением (A, B, C, D) [10]. Степень гиперфункции нижней косой мышцы в этом случае определяет не величина вертикального смещения глазного яблока в аддукции по Гиршбергу, а угол отклонения зрительной оси косящего глаза от горизонтальной линии в состоянии приведения (рис. 2). В случае, если в приведении глаза его зрительная линия занимает вертикальное положение, т.е. образует с горизонтальной осью прямой угол в 90 градусов, говорят о максимальной степени гиперфункции нижней косой мышцы (степень D). Соответственно меньшее смещение глаза по вертикали в аддукции означает меньшую степень гиперфункции нижней косой мышцы. Углы, равные четвертям от прямого (степени А, В и С), на рисунке обозначены соответствующими красными стрелками. Такая количественная оценка гиперфункции нижней косой мышцы, на наш взгляд, значительно проще и достовернее метода Гиршберга в случаях комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия с явлениями выраженной гипераддукции, аномального положения век и т.д.

    Распределение пациентов (148 глаз) в зависимости от степени выраженности гиперфункции нижней косой мышцы (НКМ) представлено в табл.

    Техника операции: ход первых этапов операции аналогичен типичной антериоризации нижней косой мышцы [3, 8], принципиальное отличие заключается в изменении точки нового места прикрепления нижней косой мышцы к глазному яблоку, в зависимости от степени ее гиперфункции(рис. 3).

    Через небольшой разрез конъюнктивы в наружной половине нижнего конъюнктивального свода берут на лигатуру наружную прямую мышцу. Концы лигатуры фиксируют к операционной салфетке в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз смещается кнутри и кверху. Конъюнктивальную рану в нижнем своде открывают в виде треугольника, оттягивая конъюнктиву одним ретрактором кнаружи, другим книзу. Таким образом, нижнюю косую мышцу можно увидеть в нижне-наружной части раны между ретракторами.

    Нижнюю косую мышцу берут на крючок, освобождают от окружающих тканей, прошивают у места естественного прикрепления двумя узловыми швами и отсекают от склеры. Лигатуру с наружной прямой мышцы снимают. Берут на крючок нижнюю прямую, что помогает визуализировать нижне-наружный квадрант склеры и облегчает дальнейшие манипуляции. Прошитую латеральную часть нижней косой мышцы перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют узловыми швами к склере в определенной точке, соответственно степени гиперфункции нижней косой мышцы, ориентируясь и ведя отсчет от наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы. Накладывают шов на конъюнктиву (рис. 4а-и).

    Преимущество передней транспозиции латеральной части нижней косой мышцы состоит в том, что при неизменном положении медиальной части мышцы (связка Локвуда и нейроваскулярный пучок в этом случае служат осью поворота латеральной части) прогнозированно меняется плоскость действия мышцы в целом, которая преобразуется из «поднимателя» в «опускатель». Расчет новой точки фиксации нижней косой мышцы к глазному яблоку в зависимости от степени выраженности ее исходной гиперфункции позволяет сделать это дозированно, в зависимости от степени выраженности гиперфункции.

    Результаты

     Исследование в группах пациентов с одно- и двухсторонней гиперфункцией нижней косой мышцы выявили ряд клинических особенностей. Так, в группе с односторонней гиперфункцией НКМ до операции чаще отмечались глазной тортиколлис и положительный феномен Бильшовского на стороне поражения, определялось более значимое отклонение пораженного глаза кверху в первичной позиции взора. Во всех случаях двухстороннего процесса – вертикальное отклонение глаз при взоре прямо было парадоксально меньшим, тест Бильшовского неубедительным и значительно реже возникал глазной тортиколлис, однако выраженность синдрома «V» была более значимой.

    Нами прооперировано 88 пациентов. Дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы выполнена на 148 глазах. Окончательный результат проведенного хирургического лечения оценивали через 3 мес. после операции. Срок наблюдения составил от 3 мес. до 8 лет.

    В результате дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы вертикальная девиация глаз в первичном положении взора устранена полностью в 93% случаев. Остаточный угол устраняли следующим этапом хирургического лечения.

    «V»-синдром устранен у 82% детей, у остальных сохраняется лишь тенденция к синдрому с разницей углов девиации в пределах 5 градусов при взгляде кверху и книзу.

    Избирательное положение головы по причине гиперфункций нижних косых мышц устранено у 95,7% пациентов с глазным тортиколлисом. В 98% случаях удалось достичь бинокулярного зрения (тест Баголини).

     У всех оперированных новым способом пациентов достигнут положительный косметический результат как в первичной позиции глаз (взгляд прямо перед собой), так и в других направлениях взора.

    Примеры клинических наблюдений за пациентами до и после дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы приведены на рис. 5, 6.

    Выводы

    1. Переднюю транспозицию нижней косой мышцы при ее гиперфункции различной степени выраженности можно дозировать. В основе дозирования лежит расчет новой точки фиксации НКМ к глазному яблоку, что делает результат операции прогнозируемым.

    2. Использование единой количественной оценки гиперфункции нижней косой мышцы по Kenneth W. Wright облегчает диагностику и унифицирует подход к хирургическому лечению вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы.

    3. Операция дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы по Kenneth W. Wright является эффективным способом хирургической коррекции вертикального косоглазия.

    4. Дозированные вмешательства на нижней косой мышцы при ее гиперфункции различной степени позволяют достичь симметричных, согласованных верзионных движений глаз, обеспечивают высокий косметический эффект и являются главной задачей в лечении несодружественного косоглазия.

    

    Сведения об авторах:

    Сорокина Виктория Витальевна – врач-офтальмолог ООО «АВА-ПЕТЕР», Клиника «Скандинавия»

    Горкин Александр Евгеньевич – врач-офтальмолог ООО «АВА-ПЕТЕР», Клиника «Скандинавия»

    Попова Наталья Александровна – докт. мед. наук, зав. отделением офтальмологии ООО «АВА-ПЕТЕР», Клиника «Скандинавия»