Опыт применения ранибизумаба в лечении миопической хориоидальной неоваскуляризации в Южно-Сахалинском Центре микрохирургии глаза «Финист»

    Актуальность

    Миопическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) – сосудистая патология глазного дна, развивающаяся в результате дегенеративно-дистрофических изменений в оболочках глазного яблока при миопической болезни и проявляющаяся образованием преимущественно классической ХНВ в макулярной области [1].

    У лиц моложе 50 лет миопическая болезнь является причиной развития ХНВ в 62% случаев и находится на втором месте среди нозологий, осложняющихся ХНВ, после возрастной макулярной дегенерации [3]. В нашей стране в структуре инвалидности вследствие офтальмопатологии миопическая болезнь занимает 2-е место (19%), распространенность инвалидности вследствие близорукости варьирует в разных возрастных группах от 0,4 до 15,0 на 10000 населения, при этом 93% инвалидов вследствие близорукости это люди трудоспособного возраста [2].

    Общепринятые методы лечения пациентов с миопической ХНВ не позволяют добиться улучшения результатов зрительных функций и повышения качества жизни пациентов. В связи с этим, вопрос патогенетического лечения миопической ХНВ по-прежнему остается открытым. Ситуацию изменило обнаружение повышенного содержания эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF), который присутствует во влаге передней камеры и стекловидном теле, при миопической болезни, осложненной ХНВ, что и повлекло за собой применение ингибитора VEGF – ранибизумаба в лечении данной патологии.

    На сегодняшний день миопическая ХНВ является официально зарегистрированным показанием для интравитреального введения (ИВВ) ранибизумаба.

    Цель

    Оценка эффективности применения интравитреального введения ранибизумаба для лечения пациентов с патологической миопией, осложненной ХНВ.

    Материал и методы

    В Южно-Сахалинском центре микрохирургии глаза «Финист» в период с ноября 2016 г. по ноябрь 2017 г. было обследовано и проведено лечение методом ИВВ ранибизумаба 5 пациентов (5 глаз) с патологической миопией, осложненной ХНВ. Возраст больных колебался от 25 лет до 58 лет (средний возраст 38,7±4,2 лет). Женщин было 4, мужчин – 1.

    Острота зрения на момент обращения составляла 0,1-0,4 (средняя 0,24±0,05) с коррекцией. Степень близорукости колебалась от -7,5 дптр до -11,5 дптр (средняя -9,8±1,02 дптр). У 2 пациентов в анамнезе зарегистрировано ИВВ ранибизумаба в 2011 и 2014 году.

    Всем больным в процессе исследования определяли остроту зрения по таблице Сивцева-Головина. Проводили офтальмоскопию для оценки состояния глазного дна. Толщину сетчатки в макулярной области определяли на аппарате CIRRUS HD-OCT 500, а также выполняли фоторегистрацию глазного дна на аппарате CARL ZEISS VISUCAM 500.

    Показанием к назначению ИВВ ранибизумаба явилось наличие активной стадии миопической ХНВ.

    Всем пациентам проведено ИВВ ранибизумаба по стандартной методике. В стекловидное тело вводилось 0,5 мг (0,05 мл) препарата. В послеоперационном периоде назначались инстилляции антибактериальных капель (Вигамокс) по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней. Обследование выполнялось до проведения ИВВ препарата, на следующие сутки и через месяц после ИВВ ранибизумаба. Повторные инъекции ранибизумаба при необходимости выполнялись с интервалом в 1 месяц. Условием для продолжения лечения являлась сохранность активности ХНВ.

    Срок наблюдения составлял от 2 до 10 месяцев после окончания курса лечения.

    Результаты и обсуждение

    При проведении офтальмоскопии на глазном дне у обследованных пациентов определялись признаки, характеризующие миопическую ХНВ. В заднем полюсе глазного дна определялись одиночные очаги атрофии пигментного эпителия, ХНВ в виде серо-зеленого очага округлой формы у 3 пациентов и неправильной (элипсовидной) формы у 2 пациентов. Размер очагов ХНВ не превышал 1,5 диаметра диска зрительного нерва. Отмечалось наличие скопления жидкости между мембраной Бруха и пигментным эпителием. В 2 глазах по краю патологического субстрата определялись геморрагии низкой интенсивности.

    По данным оптической когерентной томографии определяли увеличение толщины макулярной сетчатки от 338 до 447 мкм (в среднем 365,2±20,8). Утолщение центральной сетчатки было связано с наличием ХНВ, которая в четырех глазах была в виде субретинального узла и лишь у одного – в виде очага веретенообразной формы. Расположение очагов ХНВ в 2 глазах было субфовеальным, в 3 – юкстафовеальным.

    Каких-либо осложнений от ИВВ ранибизумаба отмечено не было.

    Через месяц после первого ИВВ ранибизумаба все пациенты отмечали субъективное улучшение остроты зрения, отсутствие метаморфопсий, что подтверждалось и данными объективного осмотра. Острота зрения повысилась в среднем до 0,54±0,126 (р>0,05). Максимальная толщина макулярной сетчатки (МТМС) уменьшилась до среднего значения – 299,8±6,391 (р<0,05) мкм. Полное купирование активности ХНВ с восстановлением остроты зрения было достигнуто у одного пациента.

    В тех случаях, когда положительная динамика в показателях остроты зрения не была достигнута, а по данным оптической когерентной томографии наблюдалось сохранение проявлений «активной» стадии миопической ХНВ, пациентам было рекомендовано продолжение интравитреальных инъекций ранибизумаба.

    Через 2 месяца после проведенного лечения достигнуто улучшение максимальной корригированной остроты зрения до среднего значения 0,64±0,1 (р>0,05). При этом МТМС составила в среднем 301±8,54 мкм (р>0,05).

    У одного пациента после второй инъекции ранибизумаба сохранялась «малоактивная» ХНВ, что потребовало ИВВ третьей инъекции ранибизумаба. После чего активность ХНВ у данного пациента была подавлена.

    Через 5 месяцев с момента начала лечения рецидив ХНВ с признаками активности имел место у одного пациента после 2 инъекций препарата. В этом случае ХНВ была дополнительно купирована ИВВ третьей инъекции ранибизумаба. Данный случай, вероятнее всего, связан с преждевременным прекращением лечения и сохранением «малоактивной» ХНВ.

    В среднем для достижения стабилизации патологического процесса потребовалось 2,6 инъекции (от 1 до 5 инъекций на курс лечения).

    К концу клинического наблюдения у всех пациентов группы исследования отмечена стабилизация зрительных функций со средним показателем остроты зрения с коррекцией 0,67±0,1 (р<0,01), значительно превосходящим исходный уровень 0,24±0,05. Толщина сетчатки уменьшилась до 297,4±7,1 мкм против 365,2±20,8 мкм до начала лечения (р<0,05).

    При офтальмоскопии отмечалось наличие ХНВ без признаков ее активности. Отек сетчатки купировался, геморрагии рассосались. Патологический очаг уменьшился в размерах и представлял собой серый рубец, окруженный пигментацией. Полученные результаты были стабильными на протяжении всего периода наблюдения у всех больных.

    Выводы

    Таким образом, проведенное исследование показало клиническую эффективность ИВВ ранибизумаба для лечения миопической ХНВ. Полученные функциональные результаты улучшения зрительных функций были стабильными на протяжении всего периода наблюдения.