Опыт применения силиконового микродренажа в хирургии первичной открытоугольной глаукомы

    Введение

    Проблема глаукомы в мире остается одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии.

    Хирургическое лечение глаукомы – наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) [1–3, 6–8].

    Главной проблемой антиглаукомных операций (АГО) по-прежнему является избыточное рубцевание в области хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги (ВВ) [5] .

    Предупреждением избыточного рубцевания могут быть как хирургические приемы, изменяющие технологию операции, так и применение разнообразных дренажей, имплантов, дренажных устройств [2]. Арсенал их довольно широк, идет поиск наиболее эффективных и безопасных форм дренажей.

    Вопрос, какие дренажи лучше и безопаснее для глаза – постоянные или биодеградируемые, по-прежнему, остается дискутабельным [4].

    В нашей клинике в хирургии открытоугольной глаукомы используются различные импланты: постоянные и рассасывающиеся.

    Совместно с фирмой Пламокс Мед в Клинике Волгоградского филиала разработан и апробирован силиконовый микродренаж (МДС-1) для использования при хирургических АГО. Данный имплант, расположенный интрасклерально, замедляет образование склеро-склеральных сращений, стабилизируя тем самым созданное хирургически интрасклеральное пространство. Размеры данного дренажа: толщина 1 мм, длина 10 мм, ширина 3 мм. Поверхности его гладкие, имеет волнообразную форму по типу «шифера». Эластичность материала позволяет вырезать его нужного размера.

    Цель – анализ первых результатов АГО при использовании микродренажа в ходе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).

    Материал и методы

    В исследование включены 44 пациента (44 глаза) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

    Средний возраст больных ПОУГ 71,9±1,1 лет, от 52–87 лет. Женщины составили 43% (19 человек), мужчины – 57% (25 человек).

    Распределение по стадиям ПОУГ следующее: I ст. – 6 человек (13,6%), II ст. – 8 человек (18,2%), III ст. – 30 человек (68,2%)

    Исходное внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову перед операцией составляло в среднем в 24,5±0,7 (от 17 до 36) мм рт.ст., в основном на фоне инстилляций простагландинов. Пяти пациентам (11,4%) ранее уже выполнялась АГО.

    Перед операцией всем пациентам проводили стандартные исследования: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию.

    Повторные обследования пациентов выполняли через 1, 3, 6 месяцев после операции, проводили также ультразвуковую биомикроскопию глаза (УБМ) для исследования интрасклерального пространства, положения дренажа в послеоперационном периоде.

    Всем пациентам была проведена АГО по технологии МНГСЭ: после удаления внутреннего склерального лоскута, наружной стенки шлеммова канала и получения фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в интрасклеральное пространство укладывали силиконовый микродренаж МДС-1, при необходимости вырезав его нужного размера. Дренаж располагали так, чтобы борозды на одной из его сторон располагались перпендикулярно к лимбу, вдоль пути оттока ВГЖ. Поверхностный склеральный лоскут фиксировали 2 узловыми швами. АГО завершалась герметизацией конъюнктивальной раны и введением под конъюнктиву растворов дексазона и антибиотика. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение.

    Результаты и обсуждение

    В первые сутки после операции у всех пациентов отмечалось формирование умеренно выраженной фильтрационной подушки (ФП). Послеоперационный период протекал гладко. Все пациенты были выписаны с нормальными значениями ВГД: в среднем 13,3±0,33 (от 11 до 18) мм рт.ст. Гипотонии не отмечалось ни у одного пациента.

    Средний уровень ВГД через 1 месяц после АГО был равен 17,3±0,33 мм рт.ст. Офтальмотонус снизился на 29,4% от дооперационного уровня. Во всех случаях имела место разлитая, хорошо выраженная ФП. Почти у половины пациентов отмечалось умеренной степени инъе-цирование конъюнктивы в послеоперационной зоне.

    У 12 пациентов (27,2%) в течение 1–2 мес. отмечалось прорезывание дренажа. У 6 пациентов через 1–2 мес. (13,6%) дренаж МДС-1 был удален.

    У 3-х пациентов (6,8%) образовалась инкапсулированная ФП. Одному из этих пациентов был выполнен нидлинг с хорошим результатом. У 2-х пациентов инкапсуляция ФП разрешилась самостоятельно на фоне противовоспалительной и гипотензивной терапии лекар-ственными препаратами, снижающими продукцию ВГЖ.

    У четырех пациентов (9%) через 1–2 мес. ВГД повысилось больше значений толерантного ВГД, им была выполнена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП).

    По данным УБМ, среднее значение высоты ФП через 1 мес. составляло 0,8±0,13 мм, от 0,4 до 3,7 мм; высота интрасклерального пространства (ИСП) была равна 0,7±0,05 мм, от 0,4 до 1,6 мм.

    Через 3 мес. после операции ВГД в среднем составило 18,5±0,45 мм рт.ст., от 15 до 26 мм рт.ст.; офтальмотонус был ниже исходного уровня на 24,5%. Истинное ВГД (Р₀ ) через 3 мес. в среднем было равно 12,2±0,15 мм рт.ст., от 7,5 до 19 мм рт.ст. У четверых пациентов Р0было выше толерантного ВГД (20,5%), у остальных 35 пациентов (79,5%) ниже толерантного давления.

    Фильтрационная подушка через 3 мес. хорошо выражена, без признаков воспаления. Но у 5 пациентов умеренное инъецирование конъюнктивы в зоне ФП сохранялось.

    Через 3–4 мес. у 3-х пациентов (6,8%) была выполнена ДГП, в результате которой была достигнута нормализация ВГД.

    По данным УБМ, высота ФП через 3 мес. составляла в среднем 0,4±0,06 мм, от 0,26 до 0,7 мм. ИСП было равно в среднем 0,6±0,12 мм, от 0,4 до 0,93 мм.

    Через 6 мес. после АГО внутриглазное давление составляло в среднем 20,2±0,43 мм рт.ст., от 16 до 25 мм рт.ст.

    Через 6–7 мес. у 5 пациентов (11,4%) в связи с повышением ВГД была выполнена лазерная ДГП с хорошим гипотензивным эффектом.

    По данным УБМ, через 6 мес. после МНГСЭ высота ФП в среднем 0,33±0,07 мм, от 0,2 до 0,56 мм. ИСП было равно в среднем 0,43±0,13 мм, от 0,17 до 0,6 мм. Данные УБМ подтверждают формирование стойко функционирующих, умеренно выраженных путей оттока ВГЖ на фоне репаративных процессов в дренажной системе, созданной МНГСЭ с применением микродренажа МДС-1.

    Через 6 мес. после операции при биомикроскопии фильтрационные подушки были бледными и разлитыми. Воспаления в области ФП через полгода не было ни в одном случае.

    Дренаж МДС-1 при АГО выступает в качестве наполнителя сформированной ИСП и ограничивает послеоперационный фиброз.

    Установка данного дренажа полностью вписывается в процесс проведения АГО с формированием склерального лоскута, не усложняет ее проведение, дает возможность получить хороший гипотензивный эффект.

    Прорезывание дренажа в некоторых случаях (27,2%), по нашему мнению, связано с неполным покрытием его склеральным лоскутом. Важно, чтобы силиконовый дренаж по размеру был меньше склерального лоскута, полностью был им накрыт и не соприкасался с конъюнктивой.

    Наблюдение в течение 6 мес. подтвердило биологическую инертность материала данного дренажа, отсутствие токсико-аллергических реакций и в целом ареактивное течение послеоперационного периода.

    Как и при применении других имплантов, очень важно своевременное выполнение лазерной ДГП при повышении ВГД, тогда эффективность МНГСЭ с применением данного дренажа возрастает.

    Заключение

    При наблюдении в течение 6 мес., применение силиконового микродренажа МДС-1 в хирургии глаукомы дает возможность получить хороший гипотензивный эффект. Данный имплант прост в использовании, безопасен, позволяет сохранять интрасклеральное пространство.