Рисунок 1 Нити фибрина в просвете зрачка, как проявление экссудативной реакции в послеоперационном периоде
Рисунок 2 Нити фибрина в просвете зрачка, как проявление экссудативной реакции в послеоперационном периоде
1) Наличие сопутствующих внутриглазных заболеваний, хронических увеитов, глаукомы, контузий глазного яблока в анамнезе.
2) Необходимые интраоперационные манипуляции, такие как разделение передних и задних синехий, использование ирис-ретракторов, травматизация радужки при проведении вмешательства.
3) Частая и нерациональная смена внутриглазного инструментария (факонаконечники, чопперы, шпатели)
Разрыв задней капсулы хрусталика, срыв капсульного мешка, необходимость выполнения частичной передней витрэктомии, шовная фиксация ИОЛ значительно увеличивает риск воспалительной реакции.
Минимальные манипуляции с ИОЛ при имплантации, использование одноразовых картриджей и особенно применение ИОЛ Preloaded, позволяет уменьшить риск инфицирования при проведении операции.
Наиболее частой причиной развития послеоперационных воспалительных осложнений являются экзогенные факторы – микрофлора век, ресниц и конъюнктивы. Потенциальными возбудителями являются в основном грамположительные кокки, до 85-90 % по данным разных авторов (в том числе 55-78% составляют коагулазонегативные стафилококки) [2,4]. На фоне сахарного диабета условно патогенная бактериальная микрофлора, вызвавшая послеоперационное воспаление, может привести к тяжелому эндофтальмиту, даже после безупречно проведенной факоэмульсификации. Несмотря на использование всего арсенала современных антибактериальных средств, тяжелые послеоперационные инфекционные процессы продолжают приводить к грозным последствиям. По данным различных авторов частота возникновения послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах от 0,05 до 1,77%. Частота увеитов достигает 13% . Стандартная медикаментозная тактика при послеоперационном ведении больного после экстракции катаракты на фоне сахарного диабета не всегда позволяет гарантировать ареактивное течение.
Нити фибрина в просвете зрачка, как проявление экссудативной реакции в послеоперационном периоде.
К сожалению, на сегодняшний день в России при проведении факоэмульсификации катаракты офтальмохирурги ограничены во внутрикамерном введении современных антибактериальных препаратов (цефуроксим) в конце операции для профилактики послеоперационного воспаления [1,3,4,6].
Поиск наиболее эффективного инстилляционного антибактериального препарата необходим, особенно при бурном развитии офтальмохирургии в последние годы и часто бесконтрольном использовании лекарственных средств со стороны больных. Отмечается резистентность большинства штаммов к ранее эффективным лекарственным препаратам [5]. В стандартную терапию при подготовке к операции и послеоперационном лечении обычно включены следующие группы препаратов –
1. Антисептические препараты - Повидон-йод 0,5% (Бетадин), Мирамистин 0,01% (Окомистин), Пиклоксидин 0,05% (Витабакт).
2. Антибактериальные препараты - Левофлоксацин 0,5% (Офтаквикс) Моксифлоксацин 0,5% (Вигамокс), Офлоксацин 0,3%, капли и мазь (Флоксал), Ципрофлоксацин 0,3% (Ципролет, Ципромед), Тобрамицин 0,3% (Тобрекс, Тобропт), Гентамицин 0,3%, Тетрациклин 1%, мазь, Эритромициновая мазь, Фузидиевая кислота (Фуциталмик).
3. Нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак (Диклофенак, Наклоф, Дикло-Ф) или Индометацин (Индоколлир).
4. Комбинированные препараты, содержащие антибиотик+глюкокортикостероид (Гаразон, Макситрол, Тобрадекс, Комбинил Дуо, Софрадекс, Эубетал).
5. Глюкокортикостероиды – Дексаметазон 0,1%, Гидрокортизоновая мазь.
Ранее широко распространенные препараты, такие как сульфацил натрия и хлорамфеникол (Левомицетин 0.25%) значительно уступают современным лекарственным средствам и их применение часто неэффективно.
Актуальность проблемы способствовала поиску наиболее адекватной тактики при ожидаемом риске воспалительных осложнений у больных с сахарным диабетом. Цель исследования – оценка эффективности применения современных фторхинолонов в профилактике и лечении послеоперационных воспалительных осложнений у больных сахарным диабетом после факоэмульсификации катаракты.
Материалы и методы . Факоэмульсификация катаракты была проведена у 87 больных. Операции были выполнены в 2010-2011 году. Срок наблюдения более 1 года. Мужчин 65 пациентов, Женщин 22 пациента. Возраст больных от 38 лет до 92 лет. Сахарный диабет I типа инсулинзависимый 12 пациентов. Сахарный диабет 2 типа 47 пациентов, сахарный диабет II типа инсулинзависимый 28 пациентов. Ряд пациентов - 35 человек перенесли в анамнезе аргон- лазерную коагуляцию сетчатки в связи с препролиферативной или пролиферативной диабетической ангиоретинопатией.
Пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа - 45 пациентов в качестве профилактики воспалительных осложнений получали современные фторхинолоны III поколения – Офтаквикс в сочетании с препаратами Дексаметазона 0,1% (Офтан Дексаметазон). Также назначались препараты НПВС (Индоколир, Диклофенак).
2 группа - 42 пациента в качестве профилактики воспалительных осложнений терапии получали комбинированный препарат – аминогликозид +дексаметазон (Тобрадекс, 32 пациента) или аминогликозид + бетаметазон (Гаразон, 32 пациента). Также назначались препараты НПВС (Индоколир, Диклофенак).
Все пациенты получали местную терапию – до 4 раз в день за 3 дня до операции. При наличии сопутствующей глаукомы достигалось максимальная компенсация внутриглазного давления. Препараты НПВС также назначались за 3 дня до операции. Все операции проводились стационарно. Больные осматривались на следующие дни после операции, через 7, 14, 30 дней после выписки. Длительность послеоперационной терапии составила 1 месяц. Больные получали назначенные препараты по убывающей схеме с 5-6 раз в сутки до 2-х раз в сутки. НПВС применялись в сроки до 3-х недель.
К послеоперационным воспалительным реакциям мы относили -
- Клеточную реакция влаги передней камеры различной степени выраженности
- Фибринозно-пластический иридоциклит
- Задний увеит
Наиболее тяжелые послеоперационные увеиты (2 случая) были отмечены у больных находящихся на программном диализе в связи с терминальной почечной недостаточностью на фоне сахарного диабета. В особо тяжелых клинических случаях больным было показано инстилляции как комбинированных препаратов содержащих аминогликозид, так и фторхинолоны III поколения. В ряде случаев лечение послеоперационных осложнений включало получение системных антибактериальных препаратов. Частота воспалительной реакции была достоверно ниже в той группе пациентов, где назначался современный фторхинолон III поколения – Офтаквикс.
К преимуществам современных фторхинолонов III поколения относятся
- активность, как в отношении грамположительных микроорганизмов, так и в отношении грамотрицательных
- высокая проникающая способность во влагу передней камеры глаза
- механизм действия – влияние на ДНК бактерий
- не только бактерицидное, но и бактериостатическое действие
При назначении лекарственных препаратов пациенту, следует обратить на полипрагмазию (от лат. «poly» - много и греч «pragma» - предмет, вещь) – одновременное назначение больному множества лекарств. Стандартные послеоперационные назначения включают в себя:
1. Антибактериальный препарат
2. Стероиды
3. Мидриатики
4. НПВС
5. Кератопротекторы
6. Гипотензивные препараты (при необходимости)
Пожилому пациенту, при наличии сахарного диабета и часто сопутствующей старческой или сосудистой энцефалопатии крайне сложно соблюдать все назначения врача, педантично и вовремя закапывать лекарственные препараты, соблюдая последовательность и выдерживая необходимые временные промежутки между закапываниями. В подобном случае наиболее эффективны комбинированные препараты. К сожалению, на рынке не представлены лекарственные препараты, содержащие фторхинолоны III поколения в сочетании с глюкокортикостероидами.
Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов с 2007 года рекомендует применять Офтаквикс для профилактики операционных эндофтальмитов. Таким образом, преимущества современных антибактериальных препаратов для профилактики воспаления в послеоперационном периоде весьма значительны и неоспоримы. Внедрение их в более широкую практику позволит снизить вероятность развития воспалительных реакций после проведения факоэмульсификации.
