Опыт проведения интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов для лечения прогрессирующего кератоконуса

     Введение. Полтора десятилетия назад появились альтернативные сквозной кератопластике (СКП) методы лечения кератоконуса (КК). Интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов [5, 6, 7] и кросслинкинг роговичного коллагена [8] выполняются при начальных и развитых стадиях заболевания, когда сквозная либо послойная кератопластика ещё не показаны и, помимо рефракционного эффекта, носят ещё и профилактический характер [1, 10, 11]. Эти две операции призваны остановить неизбежное прогрессирование КК, с одной стороны, и повысить зрительные функции, с другой стороны [2]. Большинство исследователей полагают, что за счёт имплантации сегментов происходит механическая реабилитация роговицы, а в результате кросслинкинга – биохимическая реабилитация роговицы [3, 12]. Цель у этих методик одна, но способ её достижения разный, поэтому необходимо применять оба этих способа лечения. Для остановки прогрессирования кератоконуса начальных стадий в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» кросслинкинг роговичного коллагена выполняется с 2009 года, а с 2016 года для лечения прогрессирующего кератоконуса развитых стадий внедрена и успешно применяется методика интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов.

    Цель – анализ клинико-функциональных результатов, а также гистоморфологических изменений роговиц при применении интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов для лечения прогрессирующего кератоконуса развитых стадий.

    Материалы и методы. Наблюдалась группа пациентов, оперированных по поводу прогрессирующего кератоконуса 2–3 стадии (по классификации Amsler–Krumeich) [9] с различным расположением зоны максимальной кератэктазии методом интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов – 24 человека (24 глаза). Средний возраст группы 30 лет (от 22 до 38 лет), 18 мужчин (75,0%), 6 женщин (25,0%). Со 2 ст. кератоконуса по Amsler – 8 глаз (33,3%), 3 ст. кератоконуса – 16 глаз (66,7%).

    Все пациенты были обследованы перед операцией не ранее 1 месяца, при выписке на 1–3 день после операции, а также через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Было проведено обследование, включающее исследование некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), кератотопографию с анализом элевационных карт по данным Шаймпфлюг-анализатора роговицы «Sirius» («SCHWIND», Германия) и определением среднего значения кератометрии Кavg, максимального значения кератометрии на вершине кератоконуса Кmax, величины задней элевации роговицы, оптическую когерентную томографию роговицы с определением глубины залегания роговичных сегментов, а также конфокальную микроскопию с подсчётом плотности эндотелиальных клеток и балльной оценкой таких гистоморфологических изменений, как степень выраженности эпителиопатии, клеточной активации и явлений фиброплазии после проведённого лечения.

    Этап формирования роговичного тоннеля проводился при помощи фемтосекундного лазера «FS-200 WаveLight» («Alcon», США) посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производится кольцевой разрез (тоннель) на расчётной глубине, внутренним диаметром 5,0 мм и внешним 6,2 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении длиной 1,3 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим введением в тоннель одного или двух роговичных сегментов производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза» высотой 200–400 мкм, диаметром 5,0 мм, основанием 0,6 мм, с поперечным разрезом в форме полусферы. Планирование расположения сегментов в тоннеле осуществлялось по номограмме «Keraring Calculation Guidelines» [10].

    Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность операций составила 10,0±3,0 минут. В раннем послеоперационном периоде продолжительность субъективного дискомфорта в виде светобоязни, слёзотечения, чувства инородного тела составила 3,0±1,0 часа. Случаев возникновения необходимости медикаментозного купирования болевого синдрома приёмом анальгетиков отмечено не было. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначались инстилляции антибиотика, нестероидного противовоспалительного препарата и корнеопротекторов в течение 10 дней.

    При осмотре на следующий день после операции пациенты предъявляли жалобы на незначительно выраженное чувство инородного тела в оперированном глазу. Жалоб на слёзотечение и светобоязнь не отмечалось. При обследовании было отмечено статистически достоверное повышение средних показателей НКОЗ и КОЗ (t >2,0; Р <0,05). К сроку наблюдения 1 месяц также отмечалось незначительное повышение НКОЗ и КОЗ относительно дооперационного уровня (t >2,0; Р <0,05), что связано с продолжающимися процессами уплощения роговицы в оптической зоне. Эта тенденция сохранялась и в более поздние сроки наблюдения. Во все сроки наблюдения отмечалось постепенное понижение значений Кmах и Кavg, а также величины задней элевации роговицы по сравнению с дооперационными значениями. Статистически достоверными различия средних значений исследуемых показателей были на сроке наблюдения 1 месяц (табл.).

    Различия между средними значениями, отмеченные знаками * и **, статистически достоверны (t >2,0; Р <0,05).

    Значения пахиметрии роговицы на 1–3 день после операции в ЦОЗ, а также в последующие сроки наблюдения не изменились, различия между средними значениями исследуемых параметров были статистически не достоверны (t >2,0; Р >0,05), то есть прогрессирования кератоконуса во всех сроках наблюдения не отмечалось. По данным ОКТ переднего отрезка, глубина залегания роговичных сегментов при обследовании в сроке 1–3 день после операции составила в среднем 297,0±15,0 (М±σ) и оставалась стабильной в более поздние сроки наблюдения, тенденции к экструзии или протрузии сегментов в переднюю камеру отмечено не было. ПЭК оставалась неизменной во всех сроках наблюдения.

    В раннем послеоперационном периоде (1 – 3 день после операции) в центральной зоне роговицы диаметром до 5,0 мм при проведении конфокальной микроскопии отмечались единичные (до 10) псевдокератинизированные эпителиоциты, активированные стромальные кератоциты, незначительное снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. Элементов фиброплазии отмечено не было [4].

    При проведении операций методом интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов, а также на сроках наблюдения осложнений не отмечалось.

    Заключение. Интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов эффективно стабилизирует кератоконус на выраженных стадиях, обеспечивает улучшение остроты зрения пациентам как на ранних, так и отдалённых сроках наблюдения за счёт повышения регулярности как передней, так и задней роговичной поверхности. Применение фемтосекундного лазера позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса, уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и ускорить реабилитацию пациентов, однако требуется дальнейшее динамическое наблюдение за клинико-функциональными результатами в более отдалённом периоде.