Таблица 1 Хирургические и терапевтические клинико-статистические группы при оказании специализированной офтальмологической (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи
Таблица 2 Хирургические клинико-затратные группы (2012 г.)
Все это вынуждает в последние десятилетия активно проводить реформы в области здравоохранения.
Общие черты могут быть объединены в следующие основные направления: первое — сдерживание темпа роста расходов на здравоохранение. Учитывая, что экономический рост даже в развитых странах сни зился, данное направление стало весьма актуальным.
Второе направление — предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп граждан, и третье — проведение микроэкономических реформ. Виды проводимых реформ варьируют в зависимости от страны. Однако во всех случаях, когда избыток услуг является причиной неэффективности, применяются меры по изменению мотивации для провайдеров (поставщиков медицинских услуг) — на пример, изменение способа оплаты [1].
Цель — оценить опыт работы по клинико-статистическим группам в КОГБУЗ ККОБ.
Материал и методы. С конца 2012 г. в Киров ской области был осуществлен переход на оплату законченного случая с учетом соответствующей клинико-затратной, а затем и клинико-статистиче ской группы (КСГ). КСГ — система оплаты больнич ной помощи, основанная на классификации (при своении кода случаю лечения), которая учитывает диагноз, выполненное вмешательство, возраст и сопутствующие заболевания, стоимость и другие факторы, влияющие на затраты.
Перечень клинико-статистических групп с расшифровкой терапевтических групп соответствует Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) и хирургическим группам в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2011 г. № 1664н, определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-затратной группе. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-затратной группе осуществляется в соответствии с кодом номенклатуры. В случае, если в рамках одного про леченного случая пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистический группе, которая имеет более высокий коэффициент затратности.
Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации более 3 дней. Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как диагностиче ские и оплачиваются по 50% стоимости (для терапев тических групп). Все случаи с операциями оплачива ются полностью вне зависимости от длительности лечения. Оплата лечения на дневном стационаре осуществляется по терапевтическим группам — с по нижающим коэффициентом 0,3, по хирургическим группам — без понижающего коэффициента. Таким образом, удается уйти от средних сроков лечения и появляется возможность более адекватной регули ровки длительности пребывания пациента в стаци онаре и на дневном стационаре. Учет согласованных объемов медицинской помощи сохраняется.
Результаты и обсуждение. Существующие ранее в Российской Федерации принципы и методы оплаты больничной помощи в рамках ОМС (ре троспективная оплата по ставкам за койко-день, за пролеченного больного, за отдельные услуги, по среднепрофильным тарифам по каждой специаль ности) не отвечало требованиям одноканального финансирования и разделения рисков между пла тельщиком и производителем медицинских услуг.
В основе применяемого ретроспективного прин ципа оплаты больничной помощи лежит наиболее затратный, гонорарный метод оплаты (за фактиче ски выполненные объемы медицинской деятель ности), который порождает отсутствие заинтере сованности в сохранении ресурсов учреждений, в конечном результате лечения пациентов. Следует также подчеркнуть, что территориальная програм ма обязательного медицинского страхования с 2012 г. включает в себя в том числе перечень стра ховых случаев, что обусловливает необходимость выработки других подходов к оплате медицинской помощи, формированию тарифов, основанных на группировке случаев оказания помощи.
В соответствии с постановлением Правитель ства РФ от 18.10.2013 г. № 932 оплата стационар ной медицинской помощи должна осуществлять ся за случай госпитализации, а не за койко-дни, проведенные пациентом в стационаре. Данным решением была поставлена точка в двадцатилет нем финансировании системой ОМС числа коек медицинской организации, а не результата лечеб ного процесса, выраженного в конкретных наборах медицинских (диагностических и лечебных) услуг, лекарственных средств и медицинских изделий [2].
Необходимость формализации любой медицин ской помощи (а не только оказываемой при кру глосуточном пребывании пациента в стационаре) стала особенно актуальна в свете реформирования нормативной базы здравоохранения, начавшегося в 2008 г. и завершившегося в 2011 г. принятием Фе дерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ1 (далее — Закон № 323-ФЗ). Тарифы по оплате медицинской помощи устанавливаются Тарифным соглашени ем. На 2014 год установлена базовая ставка тарифа КСГ — 19604,5 руб. В таблице 1 указаны коэффици енты к тарифу с учетом КСГ при оказании специа лизированной офтальмологической помощи.
Примеры КСГ: часть 1 — иссечение халязиона; часть 2 — дакриоцистэктомия; часть 3 — глубокая склерэктомия, экстраокулярная хирургия отслой ки сетчатки, имплантация ИОЛ; часть 4 — факоэ мульсификация катаракты, витрэктомия; часть 5 — кератопластика.
Интересно, что клинико-затратные группы 2012 г. были более сбалансированные (табл. 2).
Клинико-затратные группы учитывали отдель но операции на сетчатке, как наиболее затратные — витрэктомия, операции на хрусталике без им плантации ИОЛ имели коэффициент ниже, чем операции с имплантацией ИОЛ, в отличие от КСГ, утвержденных Тарифным соглашением на 2014 год, что более оправдано и логично, так как расходы на приобретение ИОЛ имеют значительный объем в структуре затрат хирургии катаракты. В то же вре мя не учитывался коэффициент по круглосуточно му и дневному пребыванию. Учитывая отсутствие затрат на питание, круглосуточный уход, лечение пациентов в дневном стационаре при одинаковом тарифе было весьма привлекательным и даже в чем-то прибыльным.
Выводы. В целом работа клиники с КСГ до статочно удобна в плане взаимодействия с Фон дом обязательного страхования и подаче счетов на оплату, также имеет положительное значение для здравоохранения в целом. Однако существует ряд проблем и «перекосов» в оплате медицинских услуг. В частности, тариф не покрывает затраты на хирургию катаракты с имплантацией ИОЛ, не смотря на массовость данного вмешательства и приоритетное направление в оказании специали зированной офтальмологической помощи. Также, например, тариф на иссечение халязиона в амбула торных условиях меньше тарифа на факоэмульси фикацию катаракты всего на 1 тысячу рублей, что совершенно не отражает разницу в затратах. Все это побуждает к тесному сотрудничеству с ФОМС в плане дальнейшего совершенствования КСГ.
