Опыт радиохирургического блокирования слезоотведения при недостатке слезопродукции

    

    Актуальность

     Процедура окклюзии слезоотводящих путей показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции, в том числе с тяжелыми изменениями поверхности глазного яблока, при наличии сопутствующих системных заболеваний, сопровождающихся роговично-конъюнктивальным ксерозом.

    Среди методов хирургического лечения данной проблемы известен инвазивный способ блокирования слезооттока по Marube J. et al., при котором слезная точка закрывается свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы [7]. Недостатком данного метода является то, что иссечение лоскута ткани над слезной точкой существенно нарушает нормальные анатомические взаимоотношения в зоне переходной складки внутренней трети конъюнктивального мешка, приводит к излишней травматизации тканей и грубому рубцеванию. Операция по Сомову Е.Е., Бржескому В.В. лишена этого недостатка, однако данный метод также требует отсепаровки конъюнктивы, но уже тарзальной, и покрытия ею слезной точки [2]. Самельсон, Эверсбуш, Гааб вместо перевязки канальцев рекомендовали прижигание начальной их части раскаленным зондом или гальванокаутером [4]. Впервые прижигание слезных точек с использованием диатермии было описано Dohlman С. в 1978 г. [6]. Диатермокоагуляция и лазеркоагуляция относятся к более простым методам закрытия слезных точек и канальцев, но и их сложно отнести к числу щадящих и хорошо дозируемых [3]. По исследованиям одних авторов реканализация слезоотводящих путей после коагуляции слезных точек и вертикальных отделов слезных канальцев наступает в 21 % случаев [8], а по данным Бржеского В.В. и Радхуан М.Р. в 51,7 % случаев [1].

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность блокирования слезных канальцев путем использования радиоволновой энергии при синдроме «сухого глаза» по результатам проведенного анализа.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ по амбулаторным картам пациентов, которым проводили радиохирургическое блокирование слезоотведения с 2019 по 2021 г. в Чебоксарском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» [5]. При данной методике использовали радиоволновую энергию аппарата «Сургитрон™» фирмы «Ellman International». На подготовительном этапе проводили местную инфильтрационную анестезию 2 % раствором лидокаина в области внутреннего угла глаза. Затем вводили широкий игольчатый электрод до устья канальца и в режиме «COAG» (коагуляция) при мощности частично выпрямленной формы волны 2,4–3,5 Вт (2–3 ЕД по шкале прибора) производили ретроградное перемещение электрода по канальцу до слезного сосочка. После такого воздействия в канальце развивается слипчивый процесс и его просвет облитерируется. Затем при тех же параметрах прибора шариковым электродом производили барраж слезной точки (наносили 4–6 поверхностных микрокоагулятов вокруг слезной точки). При широких слезных точках процедура была дополнена коагуляцией биполярным пинцетом, путем соединения краев слезного сосочка браншами пинцета и коагуляцией в течение 1–2 сек. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок инстиллировали антибактериальные капли.

    Выбор слезного канальца (верхний, нижний или оба) определяли индивидуальными особенностями течения синдрома «сухого глаза» у конкретного пациента.

    Эффект от процедуры обусловлен тем, что радиохирургическое блокирование базируется на низкотемпературном (менее 100 °С) воздействии на слизистую слезных канальцев, приводящем к стойкому закрытию их просвета и блокированию пассажа слезной жидкости. Для проведения манипуляции используется радиоволновая энергия, благодаря чему достигается одновременный гемостаз, минимальный некроз и отек тканей, снижение болевой реакции, быстрое заживление.

    Результаты и обсуждение

    В исследование было включено 49 пациентов (79 глаз). Средний возраст пациентов составил 62,1 года (диапазон 7–88 лет). Мужчин 10 (17 %), женщин 39 (82 %). Радиохирургическое блокирование в нашей выборке чаще выполнялось пациентам с синдромом Шегрена. Наиболее распространенным изменением глазной поверхности при снижении слезопродукции была «нитчатая» эпителиопатия роговицы. Так же радиохиургическое блокирование проводилось пациентам с рецидивирующей язвой роговицы, синдром Лайелла, лагофтальмом (табл. 1).

    Четырем пациентам (7 глаз) в анамнезе было проведено временное блокирование слезных точек силиконовыми окклюдерами (фирмы «BVI», США), но по различным причинам (потеря окклюдера, дискомфорт при эксплуатации, выраженность синдрома «сухого глаза» и др.) пациенты переведены на радиохирургический метод закрытия слезных путей.

    Все пациенты после процедуры отмечали субъективное улучшение состояния, а объективное обследование показало увеличение слезопродукции, улучшение показателей слезных проб и повышение остроты зрения по сравнению с исходным состоянием. Единственное временное нежелательное явление, которое отмечали некоторые пациенты после процедуры, было кровоизлияние и отек в области внутреннего угла глаза, связанные не с самой процедурой, а с инъекционной анестезией.

    За весь период исследования самопроизвольная реканализация слезных путей наступила у 2 пациентов (4 %) (3 глаза), что потребовало дополнительного вмешательства.

    Лечение тяжелых изменений глазной поверхности, вызванной дефицитом водной фракции слезы является актуальной проблемой в офтальмологии. Целью радиохирургического блокирования является постоянная окклюзия слезооттока для компенсации патологического состояния при синдроме «сухого глаза», при котором отсутствует травматизация здоровых тканей окологлазничной области, приводящая к грубому рубцеванию и косметическому дефекту.

    Заключение

    Таким образом, технология радиохирургического блокирования слезоотведения является альтернативным способом хирургического лечения пациентов с синдромом «сухого глаза» с тяжелыми изменениями поверхности глазного яблока.

    Предлагаемая методика позволяет добиться хорошего функционального эффекта, представляется технически простой в исполнении, атравматичной, бескровной, эстетичной.

    По данным проведенного анализа выявлен минимальный процент самопроизвольной реканализации слезных путей по сравнению с другими хирургическими методами блокирования слезоотведения.