Организация деятельности врачебной комиссии по проведению экспертизы временной нетрудоспособности в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Актуальность

     Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является органической частью лечебно-диагностического процесса [4, 10, 12]. Поэтому все вопросы, касающиеся оценки качества медицинской помощи (КМП), в равной степени относятся и к осуществлению процесса ЭВН [5, 6. 11]. Вместе с тем она имеет свою нормативно-правовую базу, методологию, объект [1, 2, 3].

    Это требует специальных подходов к организации контроля качества проведения ЭВН, направленных на оценку:

    качества проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

    интенсивности лечебно-диагностического процесса;

    обоснованности выдачи и продления листка нетрудоспособности [5, 7].

    В Филиале вопросам ЭВН придается исключительно важное значение, так как снижение сроков временной нетрудоспособности имеет не только социальное, но и экономическое значение [8, 9, 12].

    Цель

    Проанализировать и изучить качество проведения ЭВН у пациентов, завершивших лечение в Филиале за период 2012-2015 гг.

    Материал и методы

    Клинико-экспертная работа в Филиале проводится со дня его основания, в том числе и по ЭВН. Заседания комиссии по ЭВН проводятся ежедневно. Для выполнения анализа были использованы следующие нормативные документы: годовые статистические формы №16-ВН (утверждены Постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 г. №49); журнал клинико-экспертной работы (Форма 035/у-02); книги выдачи листков нетрудоспособности (Форма 036/у); медицинские карты стационарного и амбулаторного больного по законченным случаям временной нетрудоспособности.

    Применительно к задачам ЭВН в Филиале особенному экспертному контролю подлежали случаи:

    - необоснованной выдачи первичного листка нетрудоспособности;

    - несвоевременного оформления листка нетрудоспособности;

    - несвоевременного направления пациента на врачебную комиссию, в учреждения МСЭ;

    - отклонения от установленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Фондом социального страхования Российской Федерации средних ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях, травмах и видах хирургических вмешательств (на 30 и более процентов);

    - случаи выдачи дубликата листков нетрудоспособности взамен испорченных, утерянных.

    Результаты и обсуждение

    Работа врачебной комиссии по проведению ЭВН за период 2012-2015 гг. представлена в таблице.

    Ежегодно за анализируемый период времени, на заседания подкомиссии ЭВН представлялось от 320 до 468 пациентов. На заседаниях рассматривались в основном случаи продления листка нетрудоспособности и сроков лечения свыше 15 дней. Их доля составила от 67, 9% в 2012 г. до 76,8% в 2015 г.

    К 2014 г. средняя нагрузка на одно заседание врачебной комиссии уменьшилась с 1,7 до 0,9 в сравнении с 2012 г. Это связано с повышением качества оформления бланков листка нетрудоспособности.

    За анализируемый период времени количество выданных листков нетрудоспособности практически не изменилось (3618 в 2012 г. и 3623 в 2015 г. соответственно). Отмечается положительная динамика в уменьшении случаев неправильного оформления листков нетрудоспособности с 3,8% в 2012 г. до 1,6% в 2015 г.

    Еженедельно проводимые занятия с медицинскими регистраторами по оформлению документов о временной нетрудоспособности, позволило повысить уровень их подготовки и уменьшить количество дефектов оформления листков нетрудоспособности.

    Так если в 2012 г. неправильность оформления была связана с неверно оформленной строкой «место работы» – 48,6%, то в 2015 г основной причиной порчи листков нетрудоспособности явились ошибки при дооформлении их в других лечебных учреждениях в строке «выдан листок нетрудоспособности продолжение №», либо «приступить к работе», и составили практически половину испорченных бланков листков нетрудоспособности – 44,8%.

    Однако, по нашему мнению, сохраняется высоким процент выдачи листка нетрудоспособности за прошедшее время (3,2% в 2015 г.), когда пациент не своевременно был направлен врачом на его оформление, либо недостаточно ясно была объяснена необходимость проведение лечебных мероприятий в охранительном зрительном и физическом режиме.

    С 2013 г. ввиду госпитализации в Филиал пациентов в остром периоде производственной травмы, врачебной комиссией стали выдаваться медицинские заключения о необходимом объеме лечения и ранней реабилитации пострадавшего в результате тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности. Это составило около 1% всех случаев проведенных экспертиз.

    Немаловажная роль в проведении ЭВН отводится организационно-методической работе. Ежегодно в Филиале проводится тестовый контроль по ЭВН по предложенному нами способу (Рационализаторское предложение № 443 от 26.10.2015 г.). Он основан на разработке 40 тестовых заданий при выполнении ЭВН у пациентов с различной офтальмологической патологией в соответствии с основными положениями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011 г. №624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (с изменениями и дополнениями).

    Из предложенных 2-5 вариантов ответов верен лишь один, который и должен выбрать тестируемый врач.

    Помимо тестовых заданий разработано также 10 ситуационных задач при офтальмологической патологии по заданному алгоритму.

    Задачи составлены на основе анализа часто встречающихся ошибок при экспертизе временной нетрудоспособности пациентов, лечившихся в Филиале в течение последних трех лет.

    При выполнении 80% тестов (32 вопроса) и правильном решении не менее 2 задач знания офтальмолога можно оценить как достаточные для грамотного проведения экспертизы нетрудоспособности.

    Предложенный способ имеет ряд преимуществ, которые заключаются в следующем:

    1. Стало возможным оценить качество знаний врача-офтальмолога при экспертизе временной нетрудоспособности в офтальмологической практике.

    2. Учитывая, что тестовые задачи разработаны на основе наиболее частых тактических ошибок офтальмологов при выдаче листков нетрудоспособности, соответственно возрастает уровень их знаний при принятии решения в подобных ситуациях и снижается вероятность ошибки.

    Предложенный способ проверки и закрепления знаний по экспертизе временной нетрудоспособности применен у 38 врачей-офтальмологов Филиала. В результате чего за период с 2012 по 2015 гг. процент нарушений в экспертных заключениях ЭВН снизился по данным ежегодной отчетности с 16 до 5% от общего числа всех выданных листов нетрудоспособности.

    Проводятся индивидуальные занятия по ЭВН с вновь поступающими на работу врачами, а также специалистами, допустившими нарушения при ЭВН. На утренних врачебных конференциях проводится разбор сложных экспертных случаев, дефектов при проведении ЭВН.

    Выводы

    1. Систематический контроль над проведением ЭВН привел к отсутствию претензий на порядок выдачи и оформления листков нетрудоспособности при ежегодных проверках Филиала Государственным учреждением – Хабаровским региональным отделением Фонда социального страхования российской Федерации в 2014-2015 гг.

    2. Систематическое обучение медицинских регистраторов в оформлении документов удостоверяющих нетрудоспособность позволило уменьшить долю испорченных листков нетрудоспособности с 3,8% в 2012 г. до 1,6% в 2015 г.

    3. При введении текущего контроля ЭВН, тестового контроля с врачами в период с 2012 по 2015 гг. процент нарушений качества оформления экспертных заключений снизился по данным ежегодной отчетности с 16 до 5% от общего числа всех выданных листов нетрудоспособности.