Организация и опыт наблюдения и лечения недоношенных детей в Новосибирском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Актуальность

     Ретинопатия недоношенных (РН) – это мультифакторное заболевание, частота возникновения и тяжесть которого обусловлены влиянием множества перинатальных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на незрелую сетчатку недоношенного ребёнка и приводящих к нарушению ее нормального васкулогенеза, поэтому для снижения заболеваемости РН и повышения эффективности выявления данной патологии, определения правильной тактики ведения и лечения велика роль как офтальмологов, так и акушеров-гинекологов, перинатологов, неонатологов, неврологов и педиатров. Частота возникновения РН в России по разным данным составляет 9-46%, а среди детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм достигает 69-90%. РН является одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей раннего возраста. По данным ВОЗ РН является причиной полной слепоты в 5% случаев, а в России этот показатель достигает по данным ряда авторов 18% [1-4].

    Цель

    Анализ эффективности используемого алгоритма динамического наблюдения и лечения недоношенных детей.

    Материал и методы

    В Новосибирском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (НФ) в период 2014-2016 гг. были под наблюдением 657 недоношенных детей. Осмотры проводили врачи, прошедшие обучение на цикле «Ретинопатия недоношенных», проводимого в г. Санкт-Петербурге на базе ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, владеющих методиками осмотра и лазерного лечения детей с РН.

    Алгоритм работы с недоношенными детьми в НФ строился следующим образом:

    1. Недоношенные дети осматриваются с 31-32-й недели постконцептуального возраста (ПКВ) до 37-й недели ПКВ на базе городского перинатального центра (ГПЦ), находящихся как на стационарном лечении, так и выписанных ранее. Осмотры проводятся в присутствии сотрудников ГПЦ и, по желанию, родителей. График осмотров соответствует приказам Минздрава России.

    2. Начиная с 37-й недели ПКВ и до окончания сроков наблюдения недоношенные дети осматриваются в НФ в условиях специализированного кабинета, после осмотра врачом-педиатром и в его присутствии (или анестезиолога-реаниматолога), а также в присутствии родителей.

    3. При отсутствии признаков РН, повторные осмотры проводятся каждые две недели до 43-45-й недели ПКВ, т.е. до момента завершения васкуляризации сетчатки.

    4. При выявлении РН осмотры проводятся один раз в неделю, а при появлении признаков «плюс»-болезни – один раз в три дня.

    5. В результате динамического наблюдения за пациентами с РН и выявлении у них признаков регресса заболевания частота осмотров может уменьшаться, а при усилении активности процесса – увеличиваться.

    6. По показаниям проводится лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС).

    Методология работы с недоношенными детьми в НФ строится следующим образом:

    1. При осмотре пациентов обязательно проводится В-сканирование обоих глаз.

    2. Для достижения адекватного мидриаза производится двукратная инстилляция Мидримакса в конъюнктивальную полость обоих глаз за 30 минут до проведения осмотра. При неэффективности Мидримакса используется 0,1% раствор атропина сульфата.

    3. При осмотре применяются мягкие векорасширители для недоношенных детей («Медин Урал», Россия) с шириной опор 5, 7 и 10 мм.

    4. Осмотры проводятся с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа, оборудованного цифровой камерой с возможностью фото- и видеофиксации с применением асферических линз оптической силой 20 и 28 дптр. Также для осмотра и фото- и видеофиксации используется цифровая педиатрическая система «RetCam Shuttle» (Clarity Medical systems, США). Широкий угол обзора (130 градусов) этой системы позволяет охватить большой участок глазного дна пациента, что даёт хорошую визуализацию и ускоряет осмотр.

    5. При наличии показаний (пороговая стадия РН, I тип РН или задняя агрессивная ретинопатия (ЗАРН)) проводится транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки (ЛКС) с использованием офтальмологической коагулирующей системы Zeiss «Visulas» 532s, с применением системы налобного бинокулярного офтальмоскопа в условиях общего наркоза на базе ГПЦ с последующим наблюдением.

    6. При прогрессировании РН до IV-V-й стадий пациент наблюдается в НФ до стихания активности процесса и принятия решения о необходимости витреоретинальной хирургии, после чего направляется на оперативное лечение в Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России или в г. Санкт-Петербург в СПб ГУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса» с последующим наблюдением в НФ.

    Pезультаты

     За период 2014-2016 гг. под динамическим наблюдением врачами-офтальмологами НФ находилось 657 недоношенных детей (4364 осмотра). РН выявлена у 259 чел. (39,42%), из них проведение ЛКС потребовалось 97 пациентам (37,45%), после чего у 88 детей (90,72%) отмечался индуцированный регресс. Количество детей с IV-V активными стадиями РН составило 11 чел. (4,24%). Число недоношенных с ЗАРН – 4 чел. (1,54%). Количественные показатели осмотров и ЛКС приведены в табл. 1-3.

    Выводы

    Совместная работа высококвалифицированных врачей-офтальмологов и неонатологов, своевременное и полноценное диагностическое обследование позволяют выявить ранние признаки РН, при необходимости провести ЛКС, что минимизирует риск инвалидности от слепоты и слабовидения таких пациентов. Уменьшение количества проводимых ЛКС при неизменном количестве осмотров, невысокое количество пациентов с терминальными стадиями заболевания свидетельствует о высокой эффективности наблюдения и лечения детей с РН.