Организация и выполнение экстренной офтальмохирургической помощи в условиях специализированной офтальмологической клиники в период пандемии COVID-19

    

    Актуальность

    В связи с пандемией COVID-19 в 2020 г. была проведена существенная реорганизация офтальмологической службы в городе Хабаровске. Она заключалась в возложении на нашу клинику дополнительной функции круглосуточного офтальмотравматологического стационара с конца марта 2020 г. по настоящее время. Это было необходимо, поскольку офтальмологический центр на базе КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края, где ранее осуществлялась круглосуточная экстренная помощь, был экстренно перепрофилирован в «ковидный» госпиталь.

    Учитывая большие ежедневные объемы плановой офтальмохирургической помощи, выполняемые в нашей клинике, дополнительная организация экстренной офтальмотравматологической помощи потребовала целый ряд организационных и технических усилий [3, 5, 7–9]. В дежурствах были задействованы все врачи: как хирурги, так и врачи амбулаторно-поликлинического звена. При проведении осмотра определялись тактика и объем предполагаемой хирургической помощи [1, 2, 4, 11, 13]. При необходимости собиралась бригада, которая включала в себя врача-офтальмохирурга (витреальный хирург), врача-анестезиолога, операционную медицинскую сестру и сестру-анестезиста. В литературе мы не нашли подобного опыта организационной перестройки крупной офтальмологической клиники на сочетанное оказание как плановой, так и экстренной офтальмологической помощи.

    За прошедший период был наработан определенный практический опыт выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) проникающих травм глаза, различных по локализации и степени тяжести, с наличием и без внутриглазных инородных тел (ВГИТ) [6, 10, 12].

    Цель

    Оценка частоты, структуры и степени тяжести проникающих травм глаза, эффективности выполнения ПХО и исходов их хирургического лечения.

    Материал и методы

    Всего за период с конца марта по декабрь 2020 г. в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Филиал) поступил 51 пациент с различными как проникающими (48 глаз), так и непроникающими травмами глазного яблока (3 глаза). Их возраст широко варьировал от 5 до 56 лет (в среднем 35,5 года). Среди них преобладали мужчины – 44 человека, женщин было 7 человек. Взрослых было 49 человек, детей – 2 человека.

    Из данной совокупности в 4 глазах были ранее выполнены ПХО в других клиниках (роговичное ранение – 3 глаза, корнеосклеральное – 1 глаз), наложены узловые швы.

    Проведена оценка степени тяжести проникающих ранений глаз, их локализации и причин возникновения, а также особенностей выполнения ПХО.

    Результаты и обсуждение

    По условиям возникновения проникающих ранений глаза были выделены следующие травмы. Бытовые – 33 глаза (65%), из них 27 глаз – поражение осколком металла при ударе молотком по металлическим предметам, 3 глаза – повреждение фиброзной капсулы глаза спружинившим концом проволоки, один глаз – осколком стекла, один глаз – пулькой от пневматического пистолета, один глаз – острым концом сухого стебля полыни. Производственные – 15 глаз (29%), из них 12 глаз – повреждение фиброзной капсулы осколками металла при ударе молотком по металлическим деталям, один глаз – отскочившим дюбелем, 2 глаза – острым концом проволоки.

    Контузионная травма глаза являлась криминальной, что составило 6% (3 глаза) – удар кулаком по глазу.

    По локализации проникающих ранений или воздействия механического повреждения они были представлены: роговичными ранами – 12 глаз, корнеосклеральными – 17 глаз, склеральными – 18 глаз.

    Среди проникающих роговичных ранений линейные раны имели место в 8 глазах, рваные – в 3 глазах, колотое отверстие – в 1 глазу. В оптической зоне – 2 глаза, в параоптической зоне (2– 5 мм от оптического центра) – 3глаза, периферические отделы роговицы (1,5–2,5 мм от лимба) – 7 глаз. В 2 глазах роговичные ранения были осложнены внедрением ВГИТ (металлические осколки 3,5 и 3 мм, локализовавшиеся в стекловидном теле преретинально).

    Практически во всех глазах с проникающими ранениями имелась выраженная гипотония глаза: уровень внутриглазного давления (ВГД) 10–12 мм рт.ст., измельчание передней камеры до 2,5– 1,5 мм. В 4 глазах это сочеталось с повреждением хрусталика, в 7 случаях роговичная рана оказалась затампонирована тканью радужной оболочки, в 3 глазах в раневое отверстие были вставлены внутренние оболочки, окутанные сгустками крови.

    Корнеосклеральное ранение имело место в 17 глазах. Наиболее частой их локализацией являлся наружный край роговицы – на 9 и 3 часах для правого и левого глаз соответственно. Как правило, они имели линейную или изломанную форму. В 10 глазах был выявлен иридодиализ с повреждением хрусталика и выходом хрусталиковых масс в переднюю камеру. В 4 глазах ранение сочеталось с аниридией и афакией, где радужка и хрусталиковые массы выпали через рану, в 3 глазах с лимбальными ранениями имело место вставление в рану корня радужки. В 2 глазах корнеосклеральные ранения были осложнены внедрением металлических ВГИТ, размерами 3,5х1,5 и 23х2,5 мм (при рубке проволоки с помощью зубила и молотка отрубленный кусок проволоки пробил глаз). В одном глазу большой кусок металлической проволоки размером 35х2,5 мм вошел лимбально на 13 часах – между склерой и сосудистой оболочкой внедрился в полость глазного яблока и вышел через склеру в зоне экватора, застряв там. В другом глазу с лимбальным ранением имела место преретинальная локализация ВГИТ в нижних отделах стекловидного тела.

    В 18 глазах входное раневое отверстие глазного яблока располагалось на склеральной капсуле: в 4 глазах – в зоне проекции цилиарного тела, в 14 глазах – между прямыми мышцами на расстоянии от лимба 5–11 мм. Из них в 9 глазах ранения осложнились внедрением ВГИТ (металлические осколки с острыми краями от 2,5 до 5,5 мм). В 3 глазах они оказались вколоченными в макулярную зону, в 6 глазах ВГТИ находились в витреальной полости и были окутаны сгустками крови.

    Помимо вышеуказанных 47 случаев проникающих ранений, в 4 глазах с механическими травмами имелись также непроникающие ранения в виде значительных повреждений конъюнктивы глазного яблока (в одном случае со множественными инородными телами слизистой – при рубке дров щепа вошла под конъюнктиву).

    Общее количество ВГИТ имело место в 13 глазах (28% от 47 случаев проникающих ранений глаз).

    Исходно максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) при проникающих травмах глаз варьировала от 0 до 0,8. В 14 глазах – (1/∞) pr.l. incerta, в 1 глазу – 0.

    Во всех случаях была проведена ПХО глазных яблок. Организационно это выглядело следующим образом. При поступлении пациента в ночное время дежурный врач проводил герметизацию глазного яблока, промывание передней камеры от крови и хрусталиковых масс, восстановление тонуса глаза. На глазах с разрывом конъюнктивы проводилась ревизия склеры для исключения сквозной раны, с наложением швов на слизистую оболочку и удалением инородных тел конъюнктивы.

    На следующий день этим пациентам при необходимости (наличие травматической отслойки сетчатки, гемофтальма, ВГИТ) проводилась микрогейджевая хирургия. Так, при выявлении отслоения оболочек (12 глаз) проводилась тампонада перфторорганическим соединением (ПФОС) с заменой на силикон по показаниям, зоны разрывов сетчатки ограничивались лазеркоагулятами.

    При поступлении пациента с травмой глаза в дневное рабочее время проведение ПХО и эндовитреальное вмешательство по показаниям проводились сразу.

    Все операции осуществлялись под общим обезболиванием. В 2 случаях при выявлении локальной отслойки сетчатки после удаления ВГИТ транссклерально с помощью магнита дополнительно проведено одно секторальное и одно круговое эписклеральное вдавление склеры.

    В 29 глазах, где проводилось эндовитреальное вмешательство, изначально ПХО была выполнена у 12 паицентов, в одном случае с наличием ВГИТ. В последующем в этой группе витреальная хирургия была выполнена в сроки от 1 до 3 сут. с удалением ВГИТ. В остальных 17 случаях ПХО и витреальная хирургия с удалением ВГИТ (8 глаз) были проведены одномоментно. У одного пациента пришлось выполнять затем еще два этапа эндовитреальных вмешательств по причине рецидива отслойки сетчатки.

    ПХО выполнялась максимально атравматично с сохранностью выпавших оболочек, где это было возможно. Все последующие витреальные этапы проводились с применением трехпортовой микрогейджевой хирургии.

    Послеоперационная реакция глаз соответствовала тяжести и объему выполненной хирургии. На 1–3-и сутки после операции МКОЗ варьировала от 0 до 1,0, из них в 1 случае – 0, (1/∞) pr.l. incerta – 6 глаз.

    У 42 человек (89%) исход был благоприятным, у 5 пациентов (11%) произошло безвозвратное выраженное снижение зрительных функций, что было обусловлено тяжести травмы.

    В 2 случаях удаление ВГИТ было отсрочено из-за трудности локализации. В одном случае ВГИТ было удалено через 27 сут. (пулька немагнитная – после проникающего ранения склеры располагалась за корнем радужной оболочки). МКОЗ до операции 0,05, уровень ВГД 19 мм рт.ст. Первым этапом выполнена ПХО склеры. После операции МКОЗ повысилась до 0,6, уровень ВГД увеличился до 20 мм рт.ст. Через 27 сут. был проведен второй этап – удаление ВГИТ из переднего отрезка глаза, МКОЗ до операции 0,8, уровень ВГД 16 мм рт.ст., после операции МКОЗ 0,8, уровень ВГД 17 мм рт.ст.

    В другом случае удаление ВГИТ было проведено через 40 сут. после первого этапа. Исходно МКОЗ (1/∞) pr.l. incerta, уровень ВГД 13 мм рт.ст. На 2-е сутки после операции МКОЗ повысилась до (1/∞) pr.l. certa, уровень ВГД – до 24 мм рт.ст. Вторым этапом проводилось удаление ВГТИ – МКОЗ до и после оставалась неизменной ((1/∞) pr.l. certa), уровень ВГД до операции 20 мм рт.ст., после операции – гипотония (14 мм рт.ст.).

    Приводим примеры тяжелых проникающих травм глаза и их исходов после ПХО.

    Первый клинический случай. Мужчина 38 лет, производственная травма правого глаза. При работе в условиях очень плохого освещения, в подвале случайно наткнулся правым глазом на торчащий конец проволоки. ПХО по поводу проникающего лимбального ранения выполнена по месту жительства в день получения травмы. На 3-й день после ПХО обратился в Филиал. Объективно: смешанная инъекция глазного яблока, швы конъюнктивы на 13 часах, в проекции лимба видна ушитая рана с недостаточно затянутыми швами. В ране определялся край металлического инородного тела. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, афакия, в стекловидном теле видна взвесь крови, рефлекс с глазного дна сильно ослаблен, детали не просматриваются. МКОЗ 0,01, уровень ВГД 15 мм рт.ст. Диагноз: Ушитая корнеосклеральная рана с ВГИТ, травматическая катаракта, частичный гемофтальм правого глаза.

    Выполнено 25G эндовитреальное вмешательство, проведено удаление ВГИТ с помощью пинцета, тампонада ПФОС с заменой на силикон, дополнительно наложены швы на лимбальную зону. При выписке: глаз умеренно раздражен, передняя камера средней глубины, зрачок 5,5 мм, медикаментозный мидриаз. МКОЗ 0,3 с диафрагмой, уровень ВГД 12 мм рт.ст. Через 3 мес. МКОЗ 0,7, уровень ВГД 14 мм рт.ст. Проведено удаление силикона, выполнена имплантация интраокулярной линзы RSP-3, при выписке на 2-е сутки МКОЗ 0,4, уровень ВГД 12 мм рт.ст. Умеренное снижение зрения при выписке обусловлено остаточной умеренной взвесью эритроцитов в витреальной полости.

    Второй клинический случай. Мужчина 50 лет, бытовая травма левого глаза. Зачищал щеткой болгарки металлическую деталь, отскочил в глаз кусочек металла. При поступлении: проникающее ранение левого глаза. Ранее, в 11-летнем возрасте, этот глаз уже был травмирован – пациент наткнулся глазом на ветку.

    Через два дня после травмы обратился в городской офтальмологический травмпункт с жалобами на светобоязнь, болезненность, резкое снижение зрения, покраснение глаза. Был направлен в наш Филиал с диагнозом: Инфицированное проникающее роговичное ранение с внедрением ВГИТ левого глаза. При поступлении: МКОЗ 0,001, уровень ВГД 24 мм рт.ст. Объективно: отек век слева, слизисто-гнойное отделяемое, глазная щель уменьшена в размерах из-за светобоязни, диффузный отек роговицы, на 8 часах определяется линейная сквозная роговичная рана 1,5 мм, в нее вставлены тяжи стекловидного тела, пропитанные кровью. В передней камере видна ресница, край которой вставлен в раневое отверстие. Передняя камера 3,0 мм, гипопион 1,0 мм, на 8 часах видна сквозная колобома радужки, из которой к ране идут тяжи стекловидного тела, кортикальные слои, ядро хрусталика помутневшие. В стекловидном теле виден интенсивный экссудат, рефлекс с глазного дна резко ослаблен. Диагноз: Инфицированное проникающее роговичное ранение с ВГИТ, травматическая катаракта, экссудативная реакция левого глаза.

    Пациенту экстренно была проведена 25G витрэктомия. Проведено удаление металлического ВГИТ с помощью эндомагнита, выполнена тампонада витреальной полости силиконом 5700, проведена факоэмульсификация травматической катаракты. На края роговичной раны наложен один узловой шов 10,0. Назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия. На следующие сутки глаз выглядел более спокойным, незначительный локальный отек роговицы в области ушитой раны, передняя камера 3,5 мм, влага чистая, афакия, рефлекс с глазного дна розовый, в витреальной полости силикон, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно розовый, сетчатка без видимых очагов воспаления. МКОЗ составила 0,02.

    Спустя 4 мес. проведено удаление силикона. К этому сроку левый глаз спокоен, на 8 часах на роговице виден линейный рубец 1,5 мм, в его проекции определяется колобома радужки. Афакия, силикон в витреальной полости, внутренние оболочки глаза прилежат. МКОЗ левого глаза 0,05, уровень ВГД 18 мм рт.ст. Пациенту выполнено 25G эндовитреальное вмешательство, удален силикон из витреальной полости. При выписке глаз умеренно раздражен, роговица прозрачная, рубец на 8 часах, передняя камера 3,0 мм, влага чистая, колобома радужки на 8 часах, афакия, авитрия, ДЗН бледно-розовый, сетчатка прилежит, патологических изменений нет.

    Заключение

    Таким образом, за период с апреля по декабрь 2020 г. в нашем Филиале были выполнены ПХО глаз по поводу 47 тяжелых проникающих травм, в том числе с внедрением ВГИТ в 13 глазах, 4 глаза были с обширными повреждениями конъюнктивы. Среди пострадавших оказались 49 взрослых и 2 детей.

    В структуре степеней тяжести травм глаза: легкие – 4 глаза (разрывы конъюнктивы), средней тяжести – 33 глаза (ВГИТ – 4 пациента), тяжелые – 9 глаз (ВГИТ – 7 пациентов), особо тяжелые – 5 глаз (ВГИТ – 2 пациента). ПХО во всех случаях была выполнена адекватно. В 2 глазах была выполнена отсроченная витрэктомия с эндовитрельным его удалением. Во всех случаях удалось добиться полной герметизации краев раны глаз, удаления ВГИТ. Исходы лечения в 42 случаях (89%) были благоприятными и выражались в сохранении высоких зрительных функций, в 5 случаях (11%) произошло их выраженное снижение.