Рис. 1. Рентгенограммы черепа больного К. в прямой и боковой проекции
Рис. 2. Рентгенограммы черепа больного С. в прямой и боковой проекции с прорисовкой тени
Цель – изучить особенности первичной хирургической обработки ранений с сочетанным повреждением области основания черепа и тканей орбиты.
Нами приводятся некоторые аспекты лечебно-диагностических мероприятий при огнестрельных повреждениях орбиты с внедрением инородных тел в область основания черепа.
Больной К., 22 лет, находился на стационарном лечении в течение 41 дня с диагнозом: сочетанное огнестрельное ранение орбиты, придаточных пазух носа с повреждением верхней челюсти справа, клиновидной кости. Инородное тело области основания черепа. Контузия правого глаза тяжелой степени. Тотальный гемофтальм. Открытая черепно-мозговая травма.
При подрыве заряда с дополнительными поражающими элементами инородное тело – гладкий металлический стержень диаметром 1 и длиной 3 см – после рикошета попало в область нижне-внутреннего угла правой орбиты. При анализе рентгенограмм выявлено проникновение инородного тела в пазуху основной кости с повреждением передней стенки гипофизарной ямки по типу вдавленного перелома (рис. 1).
Результатом такой травмы могло быть массивное артериальное кровотечение из магистральных сосудов базилярного бассейна. Эта же опасность осложняла любое хирургическое вмешательство. После проведения консилиума с участием офтальмолога, нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга было решено провести ревизию раневого канала, удалить инородное тело. Были рассмотрены возможные варианты оперативных доступов и ожидаемых осложнений в ходе вмешательства.
Операция проведена на 5 день после травмы в условиях общего обезболивания. Проведение операции решено было начать через раневой канал. Одним из этапов проведения ПХО явилось сглаживание острых краев костной раны. После пальпаторного обнаружения торца инородного тела к нему была подведена лопаточка Буяльского, и оно с трудом вывихнуто. Инородное тело было захвачено корнцангом под контролем пальца и со второй попытки аккуратно выведено из раневого канала. Выраженного кровотечения из раны не было. ПХО проводилась в обычном порядке, и закончилось рыхлой тампонадой раневого канала турундой с синтомициновой эмульсией. Острота зрения при поступлении и выписке: правый глаз – движение руки, левый глаз – 1,0.
Больной С., 30 лет, в течение 4 мес. находился на излечении в стационарном учреждении с диагнозом: обширное огнестрельное ранение средней зоны лица с повреждением верхней челюсти, скуловой кости, внутренней сонной артерии справа. Инородное тело области основания черепа. Контузия тяжелой степени, разрыв склеры с выпадением внутренних оболочек правого глаза. Ушиб головного и спинного мозга, повреждение VII, IX, XII, черепно-мозговых нервов справа, бульбарный синдром. Постгеморрагическая анемия III степени. Шок II степени. Травматический верхний плечевой плексит справа. Острая правосторонняя полисегментарная пневмония.
ПХО раны проводилась в экстренном порядке при нестабильной гемодинамике в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи через рот. Применялся подход через раневое отверстие и через доступ в зачелюстной области справа. На момент начала операции выраженного кровотечения из раны не было. Входное отверстие располагалось под правым глазом, глазное яблоко гипотоничное, сукровичное отделяемое из глазной щели. Инородный предмет – алюминиевый корпус сигнальной ракеты – был полностью погружен в рану, визуально не определялся (рис. 2). На задней поверхности шеи имелось изменение цвета кожных покровов диаметром около 3,5-4 см из-за ожога мягких тканей.
При попытке удаления инородного тела появилось фонтанирующее кровотечение из поврежденной внутренней сонной артерии. Особенностью ПХО была остановка кровотечения из поврежденной в нескольких миллиметрах от черепа внутренней сонной артерии стороны поражения. Кровотечение полностью закончилось только после лигирования внутренней сонной артерии. Целесообразность проведения этого этапа обсуждалась коллегиально 5 врачами хирургического профиля. В конце ПХО раневой канал был рыхло тампонирован йодоформной турундой.
После этого произведена ревизия глазного яблока с проведением ПХО контузионного разрыва склеры по общепринятой методике. В дальнейшем произошло развитие субатрофии глазного яблока, что обусловлено тяжестью перенесённой травмы правого глаза. При поступлении и выписке острота зрения правого глаза – 0, острота зрения левого глаза – 1,0.
Результаты лечения пациентов признаны удовлетворительными. Благоприятный исход терапии в большой степени зависит от качества проведения обработки раны с тщательной разработкой плана оперативного вмешательства врачами смежных специальностей.
Выводы.
1. Одним из наиболее доступных и эффективных методов локализации инородных тел является рентгенологическое исследование.
2. Сочетанные травмы отмечаются крайним разнообразием, сопровождаются тяжелым общим состоянием больного, требуют индивидуального подхода, принятия конкретных мер и решительных действий при проведении диагностических и лечебно-реанимационных мероприятий.
3. Для оказания помощи необходимо привлечение специалистов высокой квалификации, тщательность планирования с выделением первоочередных диагностических и лечебно-реанимационных мероприятий.
