Организация оптимального анестезиологического пособия как вариативный фактор при оказании неотложной офтальмологической помощи

    Травма органа зрения в современных условиях ежегодного увеличения числа катастроф и локальных военных конфликтов, криминального и бытового травматизма, составляет от 2 до 15% всего количества травм [2] и характеризуется как сочетанностью, так и возрастанием удельного веса тяжёлых проникающих ранений и тяжёлых контузий глаз. Подобные повреждения, по данным различных авторов, составляют 12-39% всех травм органа зрения и в 72,2% приводят к гибели глаза [1]. Офтальмологические операции, при внешней малообъёмности, достаточно специфичны и трудоёмки, что отражается и на анестезиологическом пособии. Однако, с большой долей вероятности, именно при этих операциях анестезиологам «общей практики» придётся оказывать анестезиологическое пособие в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени.

    Цель – показать методику выбора оптимального анестезиологического пособия при травме органа зрения.

    Материалы и методы

    Неотложное офтальмологическое вмешательство производится по следующим показаниям:

    1. Проникающие ранения глазного яблока.

    2. Контузионные разрывы глаза.

    3. Состояния, угрожающие вовлечением в патологический процесс глазного яблока (нарастающая ретробульбарная гематома, флегмона орбиты).

    4. Грубые деформации придаточного аппарата глаз (отрывы и разрывы век).

    5. Ожоги глаз 3-4 ст. при значительных повреждениях придаточного аппарата или угрозе перфорации глазного яблока.

    Офтальмологические операции могут выполняться как под регионарной, так и под общей анестезией, поэтому решение о выборе методики анестезии у больного анестезиолог и хирург принимают коллегиально, в ходе совместного обсуждения, учитывая объем оперативного вмешательства и сопутствующую патологию с целью минимизировать существующий повышенный риск анестезиологического пособия над оперативным.

    Выбор методики анестезии в большей степени зависит не от состояния глаза и характера операции, а от сопутствующих сочетанных повреждений. Кроме того, общая и регионарная анестезия при офтальмологических опе-рациях имеет некоторые особенности.

    Премедикация обычно стандартная и включает антигистаминные, бензо-диазепиновые, холинолитические препараты. Холиноблокаторы значительно снижают риск окулокардиального рефлекса. Введение атропина внутривенно непосредственно перед операцией более эффективно, чем в виде внутримышечной премедикации перед транспортировкой в операционную.

    У детей, как правило, проводится внутривенный наркоз. Используются внутривенные анестетики: у детей до 3 лет – кетамин, дормикум; у старших - тиопентал, диприван в комбинации с фентанилом в весовых дозиров¬ках. У взрослых больных обычно используется регионарная анестезия с внутривенной седацией.

    Регионарная анестезия является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы, выгодна с экономических позиций, оптимальна при значительных потоках больных и значительной нагрузке на медицинский персонал.

    В зависимости от объема операции она может быть выполнена в виде ретробульбарной, перибульбарной блокады, блокады лицевого нерва, крылонёбно-орбитальной блокады (КОБ) или их сочетании. В качестве анестетика используется лидокаин 2%, маркаин 0,5%, наропин 1%.

    Ретробульбарная, перибульбарная блокада выполняются по стандартной методике. При правильно выполненной блокаде достигается полная анестезия глазного яблока. Блокада лицевого нерва устраняет моргание и позволяет уста¬новить векорасширитель. В основном используются методики по Ван-Линту и О'Брайену. КОБ выполняется по методике МНТК «Микрохирургия глаза». При этом достигается нужная глубина анальгезии и акинезии, необходимая для выполнения большинства операций, вплоть до экзентерации орбиты, что, разумеется, подразумевает адекватную психокоррекцию. Она выполняется управляемой седацией диприваном, дормикумом в рекомендуемых дозировках и, при необходимости, в сочетании с наркотическими анальгетиками. Поскольку потребность в анестетиках очень индивидуальна и колеблется в широких пределах, то препараты следует вводить небольшими дробными дозами до достижения требуемого эффекта.

    Под наркозом в офтальмологии проводится относительно небольшой процент операций. Это определенная часть витреальной хирургии и тяжелые сочетанные повреждения.

    К общей анестезии при этом предъявляются следующие требования: управляемость, достижение достаточной глубины наркоза с минимальными изменениями гемодинамики и респираторными нарушениями, быстрое пробуждение с восстановлением ориентации. отсутствие психических расстройств, минимальная токсичность.

    Это справедливо для любого наркоза и в других разделах хирургии, но в офтальмологии особые требования предъявляются к релаксации больного, стабильности гемодинамики, пробуждению больного.

    Вид индукции в наркоз может варьировать в зависимости от предпочтения анестезиолога и потребностей пациента. Для внутривенных анестетиков выбор колеблется между тиопенталом натрия и диприваном в сочетании с фентанилом, иногда - в комбинация с мидозаламом. По сравнению с диприваном тиопентал натрия увеличивает период пробуждения.

    Для обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать интубацию трахеи или ларингеальную маску (ЛМ), причем у пациентов с ЛМ при пробуждении не бывает нежелательных гортанных и глоточных рефлексов и гипердинамической реакции сердечно-сосудистой системы. В данной группе наиболее удобным препаратом для вводного наркоза является диприван, поскольку в значительной мере угнетает ларингеальные рефлексы.

    В зависимости от возможностей, в качестве основного наркоза используем ингаляционный анестетик – севоран по малопоточной методике, что нам кажется более предпочтительным, или тотальную внутривенную анестезию (ТВА). При использовании севорана отмечается раннее пробуждение больных и постнаркозная депрессия сознания практически отсутствует. Для релаксации используется дитилин, ардуан. При отсутствии мониторинга нейромышечной проводимости лучше действовать по принципу: «хорошо обезболенный пациент не нуждается в релаксации», что, разумеется, приводит к некоторому перерасходу анестетиков и увеличивает постнаркозную депрессию, особенно в группе с ТВА.

    В любом случае анальгезия дополняется регионарной блокадой – это блокада крылонёбного узла или субтеноновая анестезия, что уменьшает дозировку анестетиков и обеспечивает послеоперационное обезболивание.

    Результаты и обсуждение

    Эффективность сочетанной блокады позволяет отказаться от наркоза даже при значительном повреждении орбиты, особенно у больных с высоким риском анестезии.

    В ряде случаев: при наличии тяжелых сочетанных повреждений, категорическом отказе больного от регионарной анестезии, равно как и при затруднении контакта с больным - показана общая анестезия.

    В ходе офтальмологических операций независимо от методики анестезии важен постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (методом выбора является пульсоксиметрия), а рядом должен находиться готовый к работе аппарат ИВЛ и инструментарий, необходимый для интубации. ЭКГ-мониторинг позволяет диагностировать аритмии, в частности, обусловленные окулокардиальным рефлексом.

    Заключение

    Сочетанная регионарная анестезия при неотложном офтальмологическом вмешательстве, дополненная парентеральным введением анальгетика и атарактика, обеспечивает адекватное обезболивание, психокоррекцию и может служить альтернативой наркозу, особенно у больных высокого риска анестезии.