Органосохранное лечение ретинобластомы (обзор литературы)

    Ретинобластома (РБ) является агрессивной внутриглазной опухолью с тенденцией к метастазированию и возникает у детей до пятилетнего возраста [8]. Встречаемость РБ в мире ежегодно увеличивается и, по последним данным составляет 1:10000-20000 новорожденных [7]. Разнообразие клинических форм опухоли, поздняя диагностика, активный рост, метастазирование при отсутствии адекватного лечения делают РБ одним из наиболее тяжелых заболеваний глаз у детей младшего возраста [4].

    Основной целью лечения ретинобластомы является ликвидация заболевания для сохранения жизни ребенка, возможное сохранение зрения, снижение риска поздних осложнений от лечения и появления последующих новообразований [22].

    Способ лечения РБ зависит от одностороннего или двустороннего поражения, зрительного потенциала, интраокулярного или экстраокулярного стадирования [33]. Существующие методы лечения РБ включают: энуклеацию, полихимиотерапию, лазеркоагуляцию, транспупиллярную термотерапию, криотерапию, брахитерапию и внешнюю лучевую терапию [2]. Появившиеся в последние года методы локального разрушения опухоли, проведение превентивной противометастатической терапии позволили в настоящее время резко сузить показания к энуклеации [3].

    На сегодняшний день существует стремление к максимально возможному органосохранному лечению РБ. Выбор метода локальной терапии зависит от размера опухоли [22]. При малых размерах, не превышающих 3 мм в диаметре и 2 мм в высоту, и локализации опухоли за экватором, вне диска зрительного нерва и макулы, применяют фотокоагуляцию низкоэнергетическим аргоновым лазером. Лечение направлено на разрушение опухоли и коагуляцию всех сосудов, кровоснабжающих ее, для чего требуется обычно 2-3 месячных курса. Контроль опухоли достигается в 70% случаев. Частым осложнением фотокоагуляции является диссеминация опухоли в стекловидное тело [5].

    Транспупиллярная термотерапия осуществляется с помощью диодного лазера и возможна при центральном расположении опухоли толщиной до 3,5 мм и максимальном диаметре 6 мм [6]. Цель термотерапии – достижение в опухоли температуры 42-60°С в течение 5-20 минут без фотокоагуляции ретинальных сосудов. Эффективность лечения – до 70-80%, возможные осложнения: помутнение роговицы, тракция стекловидного тела, гемофтальм, ожог радужки, помутнение хрусталика [23, 34].

    При малых размерах опухоли используют криотерапию методом 3-кратного замораживания. Криодеструкцию проводят при преэкваториальной и экваториальной локализации ретинобластомы диаметром до 7 мм и толщине ее не более 3 мм. Наблюдаемые осложнения включают кровоизлияние в стекловидное тело, отслойку сетчатки и истончение склеры.

    Применение криодеструкции и фотокоагуляции противопоказано при наличии витреального обсеменения, поскольку эти методы могут усугубить диссеминацию процесса, провоцировать распространение опухоли в передний отрезок глаза и вовлечение сосудистой оболочки [8].

    При опухолях средних размеров (до 12 мм в диаметре и 6 мм высотой) используют брахитерапию с помощью стронциевых или рутениевых офтальмоаппликаторов (с йодом-125 или рутением-106) при переднем расположении опухоли и отсутствии витреальных отсевов, а также первичную химиотерапию и наружное облучение. Лучевая терапия РБ обоснована высокой радиочувствительностью ее клеток. Технология применения радиоактивных аппликаций показана при солитарных опухолях с диаметром от 6 до 15 мм, толщиной 10 мм и меньше, локализованных на расстоянии более 3 мм от ДЗН и макулы. Контроль над опухолью достигается в 85-90% случаев [37].

    Протонная лучевая терапия, электронно-лучевая терапия и интенсивно модулированная лучевая терапия являются вариациями лучевой терапии и используются для уменьшения дозы облучения. Как правило, суммарная доза 40-45 Грей достигается в течение 20-25 процедур через 4-5 недель. Однако при лучевой терапии есть риск возникновения вторичных злокачественных опухолей [13]. Разрабатываются способы повышения радиочувствительности раковых клеток путем ускорения процесса апоптоза [29].

    При опухолях большого размера назначают системную химиотерапию или прибегают к энуклеации [5].

    Адъювантная полихимиотерапия используется с целью профилактики метастазирования и рецидивов опухоли, но не оказывает действия на первичный очаг [3]. Целенаправленная химиотерапия карбоплатином основана на избирательном действии препарата на опухолевые клетки [6]. Токсичность от химиотерапии может проявляться цитопениями (в 89% случаев), лихорадкой (в 28% случаев), инфекциями (в 9% случаев), желудочно-кишечными расстройствами, обезвоживанием и нейротоксичностью, например, винкристина (до 40% случаев) [17].

    Пионерами применения интравитреальных инъекций для лечения РБ являются Ericson L.A. и Rosengren B.H., показавшие, что при введении цитостатика непосредственно в полость глаза достигается наиболее высокая его концентрация в опухоли при низкой системной концентрации в организме [1]. Интравитреальная химиотерапия заключается в прямом введении мелфалана, однако эффект этой локальной терапии является кратковременным [30].

    В течение последних пяти лет стали активно внедряться методики введения химиопрепарата непосредственно в глазную артерию. Интраартериальная химиотерапия впервые была описана в 1958 г., когда триэтиленмеламин напрямую вводили в шейную внутреннюю сонную артерию [32]. В 1960 г. появилась публикация о прямой пункции надглазничной артерии или поверхностной височной артерии с ретроградным введением химиопрепарата в глаз [21]. К 90-м гг. XX в. рентгеновские флуороскопические эндоваскулярные катетеры были улучшены до такой степени, что стал возможным более безопасный трансфеморальный артериальный доступ. Это позволяет обеспечить раздувание эндоваскулярного баллона во внутренней сонной артерии (над глазной артерией) и вливание химиопрепарата в нее таким образом, что большая часть его избирательно попадает в глазную артерию [20, 27].

    В последнее десятилетие суперселективные техники, включающие размещение очень маленьких микрокатетеров в глазную артерию трансфеморально, позволили проводить химиотерапевтические инфузии в глаз с минимальными дозами химиопрепаратов [9, 39]. Из последних часто используются мелфалан, топотекан и карбоплатин [25, 28]. Данный способ является первоначальным методом лечения при одностороннем и двустороннем заболевании. Сохранение глазного яблока достигается в 70% случаев при первичной терапии, хотя показатели эффективности этого подхода ниже после неудачной системной химиотерапии или облучения [11, 12, 18, 31]. Ретинальная и хориоидальная васкулопатии могут возникнуть у 10-20% больных [16]. Селективная внутриартериальная химиотерапия (СВАХТ) используется для первичного лечения односторонней и двусторонней ретинобластомы в группах C и D по классификации Риз-Эллсворт после одного и двух курсов химиотерапии без серьезных побочных эффектов [14, 36].

    У пациентов с распространенной РБ (группы 5а, б по классификации Риз-Эллсворт), у которых оказалась неэффективной внутривенная химиотерапия, СВАХ с одновременным использованием карбоплатина, топотекана и мелфалана привела к сохранению глаза у 75% пациентов в течение 24 мес. наблюдения. Рецидивы составили 35% случаев, что потребовало адъювантного местного лечения. При этом все пациенты остались живы, и у них не было признаков метастазирования заболевания в последующем. У пациентов в качестве осложнений были зарегистрированы частичная окклюзия артерии сетчатки и атрофия сосудистой оболочки, но не церебральные ишемические явления [25, 35]. Сердечно-сосудистые осложнения встречались менее чем в 5% случаев [19]. Изучались и экономические затраты на лечение. Оказалось, что стоимость системной химиотерапии и трех циклов внутриартериальной химиотерапии мелфаланом были сопоставимы. Однако с системной химиотерапией была связана более высокая частота системных побочных эффектов и необходимость госпитализации пациентов, что увеличило общую стоимость лечения [15].

    Периокулярная (субконъюнктивальная и субтеноновая) доставка карбоплатина приводит к высокой внутриглазной концентрации лекарственного вещества. Данный подход часто используется с органосохранной целью. Карбоплатин и топотекан вводят в субтеноново пространство и используют, как правило, в сочетании с системной химиотерапией и местным лечением [10, 24, 26, 38].

    Выводы. По данным отечественной и зарубежной литературы органосохранное лечение показано не только при билатеральной РБ на «лучшем» глазу, но и при ее монолатеральной форме. Перспективным лечением РБ является интраартериальная химиотерапия, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться, что она является безопасной и эффективной.