Таблица 1 Структура жалоб пациентов обеих групп
Table 1 The structure of complaints of patients in both groups with peripheral uveitis
Таблица 2 Биомикроскопия хрусталиков пациентов обеих групп
Table 2 Slit-lamp bio-microscopy of the lenses in patients of both groups
Осложненная катаракта чаще всего встречается у людей работоспособного возраста, нарушая привычную трудовую и социальную активность пациентов. Немаловажную роль в развитии осложненной катаракты играют воспалительные заболевания глаза, такие как хронический периферический увеит [1, 4, 7-10, 18].
При периферическом (интермедианном) увеите в процесс вовлечены периферические хориоретинальные структуры вдоль зубчатой линии, базис стекловидного тела и плоская часть цилиарного тела, и при хроническом течении заболевания со скудными и неспецифическими проявлениями увеит зачастую диагностируется уже на стадии развития осложнений [6, 10, 12-15, 19, 20].
Согласно данным литературы, при наличии периферического увеита у 57% пациентов развивается осложненная катаракта, чаще в возрасте до 50 лет [2, 4, 5, 11, 15]. Эти данные указывают на необходимость купирования хронического периферического увеита в качестве профилактики развития осложненной катаракты и других отдаленных осложнений, одним из наиболее тяжелых из которых является макулодистрофия [3, 8-10, 15-17].
Цель
Анализ результатов ультразвуковой факоэмульсификации осложненной катаракты, развившейся на фоне периферического увеита.
Материал и методы
В исследование участвовали 50 пациентов (50 глаз) в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 49,5±7,1 года) с осложненной катарактой на фоне хронического периферического увеита, максимальная корригированная острота зрения – от 0,1 до 0,5 (среднее значение 0,3±0,1). Пациенты с тяжелой общесоматической и офтальмологической патологией в состоянии декомпенсации из исследования исключались. Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по гендерному и возрастному составу: основная – 25 пациентов, 25 глаз; контрольная группа – 25 пациентов, 25 глаз. Срок наблюдения составил 6 мес. Пациентам обеих групп проведена ультразвуковая факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентам обеих групп проводилась послеоперационная терапия препаратами бромфенак 0,09% 1 раз в день на ночь в течение 1 мес. и комбинации ципрофлоксацина 3 мг + дексаметазона 1 мг по схеме инстилляций: 1 неделя – 6 раз в день, 2 неделя – 4 раза в день, 3 неделя – 2 раза в день. Пациентам основной группы через 1 мес. после операции проведена лазерная коагуляция сетчатки вдоль зубчатой линии инфракрасным диодным лазером (длина волны 810 нм). Пациентам группы контроля проводилась инстилляционная терапия в течение 2 мес. (бромфенак 0,09% 1 раз в день на ночь).
Проводился анализ жалоб, остроты зрения, данных биомикроскопии, офтальмоскопии со склерокомпрессией.
Для статистического анализа полученных данных применены средства статистического пакета «SPSS 17.0».
Закон распределения количественных данных не соответствует нормальному (проверка проведена с помощью критерия Шапиро-Уилка для малых групп). Проведен анализ для непараметрических данных с помощью критерия Манна-Уитни для попарного сравнения данных обозначенных групп пациентов, для К-связанных выборок с помощью критерия Фридмана для сравнения динамики показателей среди пациентов одной группы. Закон распределения номинальных данных не соответствует нормальному, проводится проверка взаимосвязи признаков с помощью коэффициента корреляции Спирмана.
Результаты и обсуждение
Таблица 3 Послеоперационные осложнения у пациентов обеих групп
Table 3 Postoperative complications in patients of both groups
Таблица 4 Максимальная корригированная острота зрения пациентов основной и контрольной групп в динамике (pi≤0,01 является статистически значимым)
Table 4 Best corrected visual acuity in patients of main and control groups in dynamics (pi≤0.01 is statistically significant)
При биомикроскопии передней поверхности глаз наиболее часто выявлялись пастозность переходной складки конъюнктивы, мелкие и средние кисты и кальцинаты конъюнктивы, расширенные поверхностные сосуды бульбарной конъюнктивы. При этом полученные нами данные выявляют большую частоту таких проявлений (примерно в 1,5 раза), как пастозность конъюнктивы переходной складки и расширение поверхностных сосудов бульбарной конъюнктивы в сравнении с литературными данными [14, 15].
Биомикроскопическая картина хрусталиков согласуется с литературными данными [3, 8, 11, 15, 18] и отражена в табл. 2.
При проведении склерокомпрессии при офтальмоскопии у всех пациентов выявлен диффузный отек сетчатки вдоль зубчатой линии, при этом в связи с помутнениями в хрусталике структуры крайней периферии визуализировались с трудом, и проведение предоперационной лазеркоагуляции было невозможно. При этом в 100% случаев изменения сетчатки наблюдались у всех пациентов в обоих глазах, по данным современной литературы частота поражения обоих глаз составляет 80-90% [10, 19, 36].
Пациентам обеих групп проведена ультразвуковая микрокоаксиальная факоэмульсификация катаракты с единовременной имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы, что в современной офтальмологии является «золотым стандартом» [8, 15]. Назначение в послеоперационном периоде антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств является общепринятой схемой лечения после факоэмульсификации катаракты, при этом по данным литературы указывается на бoльшую важность строгого применения данной схемы у пациентов с осложненной катарактой [15, 16, 28]. Послеоперационное лечение в проведенном исследовании в обеих группах включало в себя назначение комбинированного препарата ципрофлоксацин 3 мг + дексаметазон 1 мг по схеме по 1 капле в оперированный глаз 1 неделю – 6 раз в день, 2 неделю – 4 раза в день, 3 неделю – 2 раза в день, а также назначения нестероидного противовоспалительного препарата бромфенак 0,09% 1 раз в день на ночь в течение 1 мес.
Через 1 мес. после оперативного лечения при офтальмоскопии со склерокомпрессией у пациентов обеих групп выявлено сохранение отека сетчатки вдоль зубчатой линии в 100% случаев (50 пациентов, 50 глаз). В условиях прозрачных преломляющих сред пациентам основной группы (25 пациентов, 25 глаз) была проведена лазеркоагуляция сетчатки вдоль зубчатой линии инфракрасным диодным лазером с длиной волны 810 нм, мощностью 0,6-1,0 Вт, с экспозицией 0,2 с, частотой импульса 0,2 Гц, со средним количеством коагулятов на один глаз 326±48.
Пациенты группы сравнения получали местное медикаментозное противовоспалительное лечение нестероидным противовоспалительным (НПВС) препаратом бромфенак 0,09% 1 раз в день в течение 2 мес. после оперативного лечения. Пациенты наблюдались в сроки 1, 3, 6 мес. после оперативного лечения.
Во время послеоперационного наблюдения среди пациентов основной группы выявлено меньшее число осложнений, чем у пациентов контрольной группы (табл. 3).
В первые сутки после оперативного лечения средние значения максимальной остроты зрения с коррекцией у пациентов обеих групп были сопоставимы (0,7±0,1). Дальнейшая динамика изменения зрительных функций изменялась во многом в зависимости от особенностей послеоперационного течения и тяжести послеоперационных осложнений, которые статистически значимо чаще наблюдались среди пациентов группы контроля на фоне персистирующего интраокулярного воспаления (периферического увеита), что соответствует современным литературным данным [3, 11, 15, 16].
Динамика изменения максимальной корригированной остроты зрения отражена в табл. 4.
В результате лечения у пациентов обеих групп произошло увеличение максимальной корригированной остроты зрения с его стабильным уровнем на протяжении 6 мес. наблюдения, при этом у пациентов основной группы уровень максимальной корригированной остроты зрения после операции через 3 и 6 мес. статистически значимо выше, чем у пациентов группы контроля (средние показатели через 6 мес. 0,9±0,1 и 0,8±0,1 соответственно). Помимо этого, у пациентов основной группы при осмотре со склерокомпрессией отмечен регресс интраокулярного воспаления и стабилизация ремиссии в 100% случаев, а среди пациентов контрольной группы выявлен меньший процент ремиссии периферического увеита (стойкая ремиссия на протяжении 6 мес. у 4 пациентов, 4 глаза, у 21 пациента наблюдалась неполная ремиссия в течение 6 мес., и у 14 пациентов (14 глаз) через 6 мес. наблюдения выявлен рецидив периферического увеита). Полученные нами результаты сопоставимы с имеющимися литературными данными [1, 18].
Проведение лазеркоагуляции периферических хориоретинальных структур в лечении периферического увеита в литературе рассматривается как методика, результатом проведения которой является регрессия и стабилизация воспалительного процесса, регресс новообразованных сосудов, уменьшение макулярного отека и, как следствие, улучшение и стабилизация зрительных функций. Преимуществом лазерного лечения является простота и безопасность применения в различных клинических ситуациях, лазерные коагуляты занимают меньшую площадь и более вариативны в приложении к клинической картине [1, 4]. При этом эффект от проведения лазеркоагуляции наблюдается в отсроченном периоде (так, по данным E. Gonzalez Rubio-Medina et al. (2013) – отсрочено до 15 мес.), у того же автора отмечено, что лазеркоагуляция высокоэффективна у 58,6% пациентов, которым после лечения нет необходимости в дополнительном хирургическом или медикаментозном вмешательстве [6]. Данные нашего исследования не противоречат имеющимся литературным данным, при этом необходимо отметить, что использование комплексной схемы после операционного лечения препаратами ГКС, НПВС и лазерной коагуляции крайней периферии сетчатки способствует увеличению процента пациентов с ремиссией интраокулярного воспаления и, соответственно, стабилизации зрительных функций.
Заключение
В ходе исследования показана необходимость контроля интраокулярного воспаления после факоэмульсификации осложненной катаракты на фоне хронического периферического увеита, что способствует достижению статистически более стабильной максимальной корригированной остроты зрения через 6 мес. после операции. При этом надо отметить большую противовоспалительную эффективность проведения лазеркоагуляции крайней сетчатки инфракрасным диодным лазером в сравнении с местной инстилляционной терапией НПВС.
