Осложнённая катаракта у пациентов с периферическим увеитом (обзор литературы)

    По данным Всемирной Организации Здравоохранения, катаракта является одной из наиболее распространённых причин снижения зрения среди лиц от 35 до 80 лет и старше (около 33% случаев слепоты и слабовидения в мире на 2014 год) [1]. Этиологические факторы, вызывающие развитие катаракты у лиц 35–65 лет разнообразны [1], при этом выделяется группа «относительно здоровых» пациентов, у которых не представляется возможным определить этиологию катаракты. У пациентов данной группы при осмотре глазного дна со склерокомпрессией зачастую выявляются признаки хронического воспаления периферических отделов сетчатки различной степени тяжести – периферического увеита. Частота развития катаракты при периферическом увеите составляет от 9 до 57% [2].

    Периферический увеит – интраокулярный воспалительный процесс, проявляющийся изменениями в стекловидном теле, плоской части цилиарного тела, в периферических отделах сетчатки с минимальным вовлечением в процесс переднего сегмента глаза [3–5], чаще развивается в обоих глазах [2, 6].

    В последнее время всё больше говорят об аутоиммунной природе процесса, принимая во внимание часто сопутствующие периферическому увеиту заболевания (рассеяный склероз, идиопатический неврит зрительного нерва, аутоиммунные воспалительные заболевания кишечника и пр.) [2, 5, 7–9]. При этом нередко аутоиммунный воспалительный процесс периферических хориоретинальных структур развивается раньше общих проявлений, в частности, время развития системных проявлений рассеянного склероза составляет 8,5 лет от начала периферического увеита [7]. Развивается периферический увеит у пациентов молодого и среднего возраста, отдалённые же осложнения заболевания проявляются чаще всего отсроченно [10–14].

    Отдельные жалобы беспокоят пациента длительно, с периодическими обострениями и связываются с наличием хронического воспаления периферических хориретинальных структур. Это нестабильность зрения, затруднение фокусировки, дискомфорт, покраснения глаз, быстрое утомление, плавающие «мушки» в поле зрения и др., позже – на снижение и стойкое затуманивание зрения [2, 10, 15]. Симптомы хронического периферического увеита в молодом возрасте не всегда воспринимаются пациентами всерьёз и во многих случаях к врачу заставляют их обратиться нарушения зрения, связанные с развитием осложнений: кистозного макулярного отёка, осложнённой катаракты, офтальмогипертензии [12, 5].

    Раздражение глаза, даже на фоне активного интраокулярного воспалительного процесса, может быть выражено умеренно или даже слабо [10]. Возможно появление нежных преципитатов, сопровождающих локальную аутоиммунную эндотелиопатию роговицы [2, 16]. У пациентов с периферическим увеитом катаракта развивается в более молодом возрасте как на фоне хронического воспаления, так и на фоне применения стероидных препаратов [2, 17–19].

    При осмотре глазного дна пациента с периферическим увеитом часто выявляются сглаженность макулярного рефлекса или отёк в макулярной области, что подтверждается данными оптической когерентной томографии (ОКТ) [17, 19–21], отёк и гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН), пастозность или отёк сетчатки на средней периферии, в некоторых случаях обнаруживаются витреоретинальные экссудаты [10, 15]. При офтальмоскопии со склерокомпрессией на крайней периферии сетчатки иногда выявляются «инееподобная» дистрофия, участки атрофии пигментного эпителия, микрокистозная дегенерация сетчатки, эпиретинальные «снежкоподобные» экссудаты [2,10].

    Особенности иммунной системы и концепция воспаления в офтальмологии

    В процессе эмбриогенеза возникает иммунологический конфликт между тканями глаза, что ведёт к формированию слепой зоны сетчатки с чёткой границей – зубчатой линией [14]. Так как формирование глазного яблока происходит раньше, чем формирование иммунной системы плода, а также защищено гемато-офтальмическим барьером, некоторые ткани глаза являются для организма человека аутоантигенами. Наиболее активными из них считаются белки хрусталика, хориоидеи и сетчатки [14]. Не исключается возможность генетически детерминированных предпосылок к развитию периферического увеита, о чём свидетельствуют сообщения о «семейных» случаях заболевания, когда процесс выявляется при обследовании кровных родственников [8]. В частности, часто выявляется человеческий лейкоцитарный антиген (human leucocyte antigen – HLA) типов DR15 и A28 и отмечается частое сочетание с Borellia Burgdorferi, Toxocara canis, Эпштейн – Барр вирусом, вирусом иммунодефицита человека, но конкретная их связь и роль в развитии заболевания пока не ясны [2].

    Стекловидное тело в периферических отделах является антигеном для сетчатки и вызывает нередко персистирующее воспаление с периодами обострения и ремиссии [3, 14]. Основными клеточными элементами хронического воспалительного процесса при периферическом увеите являются активированные мононуклеары, которые способны трансформироваться в фибробласты, запуская процесс пролиферации [3, 14]. Основными эффекторами воспалительного процесса на крайней периферии сетчатки представлены CD4+ Т-лимфоциты [6, 16], они определяются в периферических околососудистых инфильтратах, что, предположительно, указывает на выработку их под воздействием структур витреоретинального интерфейса [6].

    У пациентов с ПУ выявлены повышенные уровни интерлейкина-1 бета (ИЛ-1b), ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12 р70, а активные стадии воспаления характеризовались более высоким уровнем ИЛ-6, ИЛ-8 с максимальными значениями при наличии кистозного макулярного отёка. В исследовании Victor L. Perez et al. при исследовании стекловидного тела было выявлено повышенное содержание ИЛ-6 у пациентов с периферическим увеитом, который, возможно, играет провоспалительную роль, не являясь при этом специфическим маркером. Он стимулирует активацию макрофагов, отвечает за привлечение нейтрофильных гранулоцитов [23, 24]. У пациентов с периферическим увеитом была определена также большая концентрация фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа) [5].

    Строение хрусталика и теории катарактогенеза

    Вещество и капсула хрусталика человека обладают высокой иммуногенностью, которая во многом проявляется за счёт наличия в составе белков-кристаллинов [14]. Нарушение строения и конформационных свойств белков хрусталика приводит к нарушению строения и функций его клеток и к формированию катаракты [18]. Развитие помутнений на фоне хронического интраокулярного воспаления связывают с капсулой хрусталика [25]. Под действием продуктов воспаления, нарушения электролитного баланса, депонирования иммунных комплексов на капсуле и формирования синехий за счёт возникновения явлений некроза и гипоксии хрусталикового эпителия в месте прикрепления происходит пролиферация эпителиальных клеток и формирование помутнений хрусталика [15, 18, 25]. Гистологически участок помутнения располагается между капсулой хрусталика и хрусталиковым эпителием и представляет собой многослойный метаплазированный эпителий [26].

    Лечение осложнённой катаракты у пациентов с периферическим увеитом

    «Золотым стандартом» лечения катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) осложнённой катаракты [17], которая в сочетании с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) улучшает зрительные функции, но в то же время является фактором риска развития осложнений [13, 20, 21]: кистозного макулярного отёка, субмакулярного фиброза и формирования эпиретинальных мембран [2, 8, 10, 12, 13, 20]. После хирургии катаракты происходит нарушение гемато-офтальмического барьера (в среднем до 3 месяцев). Повышается проницаемость сосудистой стенки, что влечёт за собой увеличение количества провоспалительных цитокинов и потенцирование реактивации воспалительного процесса [19, 25].

    Хирургия осложнённой катаракты у пациентов с хроническим периферическим увеитом для хирурга часто является своего рода вызовом, учитывая нестабильность связок, трудности в достижении и поддержании мидриаза, риска развития кровотечения из новообразованных сосудов, наличие задних синехий. Проводить ФЭК осложнённой катаракты на фоне периферического увеита рекомендовано пациентам с периодом ремиссии как минимум 3 месяца [2, 13, 17, 20, 27, 28]. В литературе также отмечена необходимость пред- и послеоперационной противовоспалительной терапии у данного контингента пациентов с использованием как стероидов, так и НПВС [12, 20, 29]. Говоря о последних, необходимо отметить, что препараты этой группы имеют дополнительно анальгезирующие свойства, способствуют поддержанию мидриаза и показывают высокую эффективность предупреждения развития послеоперационного кистозного макулярного отёка. В проведённом L. Kessel et al. мета-анализе характера послеоперационного контроля воспаления в хирургии катаракты препараты НПВС (рассматривались Диклофенак, Кеторолак, бромфенак, непафенак, Индометацин) показали большую эффективность по сравнению со стероидами (Бетаметазон, Дексаметазон, флуорометолон и римексолон) [29].

    Большинство авторов указывает на относительную безопасность имплантации ИОЛ пациентам с увеитами в анамнезе при условии тщательного послеоперационного контроля воспаления [2, 25]. В литературе указывается на лучшую биосовместимость акриловых гидрофобных ИОЛ и линз из модифицированного полиметилметакрилата (PMMA). Хотя даже в случае длительной ремиссии возможно развитие гиперчувствительности к материалу ИОЛ с реактивацией интраокулярного воспаления. В таких случаях только удаление ИОЛ и агрессивная противовоспалительная терапия могут привести к стабилизации процесса [25].

    Необходимость стабилизации интраокулярного воспалительного процесса говорит о необходимости своевременного противовоспалительного лечения периферического увеита. Базовым методом лечения периферического увеита является терапия стероидами в сочетании с терапией НПВС, а при недостаточном эффекте – проведение селективной лазеркоагуляции. При отсутствии эффекта проводится системная иммуносупрессивная терапия либо витрэктомия [2, 6].

    Результатом проведения лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки является стабилизация воспалительного процесса, регресс новообразованных сосудов, уменьшение макулярного отёка и, как следствие, улучшение и стабилизация зрительных функций [2, 10]. Преимуществом лазерного лечения является простота и безопасность применения в различных клинических ситуациях, однако эффект от проведения лазеркоагуляции наблюдается в отсроченном периоде (до 15 месяцев) [6]. Также разрабатывается иммунномодулирующая терапия воспалительных заболеваний с использованием моноклональных антицитокиновых антител или с применением генной терапии.

    Таким образом, развитие осложнённой катаракты у людей наиболее активного возраста является важной медико-социальной проблемой. Наиболее эффективной является своевременная профилактика периферического увеита и, соответственно, развития осложнённой катаракты и других осложнений хронического интраокулярного воспаления.