Рис. 1. Процент удовлетворительных и неудовлетворительных косметических и функциональных результатов после глазного протезирования в разных возрастных группах
Fig. 1. Percentage of satisfactory and unsatisfactory cosmetic and functional results after ocular prosthetics in different age groups
Рис. 2. Основные причины неудовлетворительных результатов глазного протезирования во всех возрастных группах
Fig. 2. Main reasons for unsatisfactory results of ocular prosthetics in all age groups
Врожденный анофтальм – это внутриутробная аномалия развития, возникающая в результате нарушения процессов эмбриогенеза и сопровождающаяся различными аномалиями развития лицевой области.
При данной патологии необходимо использование глазного протеза, который способствует стимуляции роста костей лицевого скелета, правильному формированию глубины сводов, сохранению формы конъюнктивальной полости для достижения лечебного и косметического эффекта. Глазной протез обеспечивает защитную функцию конъюнктивальной полости от факторов внешнего воздействия [1–4].
В Российской Федерации более 450 тыс. человек нуждаются в глазном протезировании, около 7% от этого числа составляют дети. У детей, которым проводится глазное протезирование, врожденный анофтальм встречается в 6,1–10,2% по данным Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней им. Гельмгольца (НМИЦ ГБ им. Гельмгольца) [3–6].
Абсолютное число пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом в разных странах варьируется от 1 до 2,1 на 10 тыс. новорожденных.
Анофтальм регистрируется у 0,4% пациентов с детской офтальмопатологией [3–5, 8].
Врожденный анофтальм дифференцируется на истинный и мнимый. При истинном анофтальме отсутствует глазное яблоко. При рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) канал зрительного нерва закрыт, также отсутствуют зрительный нерв, хиазма, наружные коленчатые тела. При мнимом анофтальме отсутствует только глазное яблоко, на рентгенограмме и КТ канал зрительного нерва есть [3–8].
Причинами врожденного анофтальма являются наследственно-генетические факторы, такие как инфекции во время беременности (корь, краснуха, ветряная оспа, герпес, опоясывающий лишай, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, хламидийная инфекция), бактериальные внутриутробные дегенеративные процессы (амниотические тяжи) и действие тератогенных факторов, таких как радиация, ионизирующее излучение, курение, употребление алкогольных напитков, наркотических веществ, лекарственных препаратов (особенно психотропных) [3–10].
К основным проблемам глазного протезирования при врожденном анофтальме относятся: очень маленький размер костной глазницы, уменьшение в размерах конъюнктивальной полости и ее коническая форма, отсутствие глазного яблока, очень мелкие своды или их отсутствие, заворот век, укороченная глазная щель, отсутствие глазодвигательной мускулатуры.
Ступенчатое глазное протезирование является основным методом реабилитации и лечения пациентов с врожденным анофтальмом. Оно включает в себя бескровное расширение и увеличение конъюнктивальной полости поэтапным протезированием, при котором применяются протезы увеличивающихся размеров [3, 5, 6].
Глазное протезирование является единственным наиболее эффективным методом медико-социальной и психологической реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом [1].
Цель
Выявить основные причины, влияющие на эффективность глазного протезирования у пациентов с врожденным анофтальмом.
Под наблюдением находилось 237 пациентов с врожденным анофтальмом: 108 мальчиков (45,6%) и 129 девочек (54,4%), двусторонний процесс наблюдался у 14 пациентов. Все пациенты обратились в ООО «Центр глазного протезирования» (Москва) за период с сентября 2020 г. по ноябрь 2024 г. Возраст пациентов варьировал от 1 месяца до 18 лет (средний возраст пациентов составлял 8,0±6,43 года).
Для удобства и более качественного анализа пациенты были разделены на 2 группы по возрастным показателям: 1-я группа – возраст пациентов составлял от одного месяца жизни до 14 лет (149 пациентов; 62,9%), 2-я группа – возраст пациентов составлял от 14 до 18 лет (88 пациентов; 37,1%).
На основании анамнеза, сбора жалоб, наружного осмотра, биомикроскопии конъюнктивальной полости и поверхности глазного протеза были проведены анализ и оценка косметического и лечебно-профилактического результатов протезирования у пациентов.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel 2019 для обработки данных, построения гистограмм, расчета среднеквадратичного отклонения, визуализации полученных результатов.
Результаты
Протезирование было выполнено индивидуальными глазными протезами у 226 пациентов (96%), стандартными массовыми формами у 11 пациентов (4%).
Был проведен анализ удовлетворительного и неудовлетворительного косметического и функционального результатов по возрастным показателям:
• 1-я группа включала 149 пациентов, из которых 6 пациентов с двусторонним анофтальмом, возраст варьировал от одного месяца жизни до 14 лет: у данного количества пациентов хороший (удовлетворительный) косметический и функциональный результат был достигнут в 73% случаев (109 пациентов), неудовлетворительный результат – в 27% случаев (40 пациентов). У 40 пациентов в большинстве случаев полость была деформирована, уменьшена в размерах, отмечалась асимметрия костей лицевого скелета. Протез плохо удерживался в глазной полости (рис. 1).
• 2-я группа включала 88 пациентов, из которых 2 пациента с двусторонним анофтальмом, возраст варьировал от 14 до 18 лет: удовлетворительный результат был достигнут в 64% случаев (56 пациентов), неудовлетворительный результат – в 36% (32 пациента).
Проанализированы и выявлены основные причины, которые влияют на эффективность косметического и лечебно-профилактического результатов глазного протезирования, что наглядно отражено на рисунке 2.
Анализ всех показателей и данных пациентов показал, что основной причиной неудовлетворительных результатов протезирования в обеих возрастных группах является позднее первичное протезирование – у 71,3% (169 пациентов). Это говорит о том, что наибольшее число пациентов несвоевременно обращалось за помощью в специализированные офтальмологические учреждения, в частности Центр глазного протезирования.
Второй по значимости причиной неудовлетворительных результатов протезирования является нарушение сроков плановых замен – 59,1% (140 пациентов). Пациенты не соблюдали срок ношения и замены глазных протезов, что приводило к неудовлетворительным результатам.
Третья причина – нарушение методов ухода за полостью и протезом – 46,8% (140 пациентов). Почти полови
Рис. 3. Врожденный анофтальм справа: а) до протезирования, выраженная гиперемия и отек конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое; б) результат после глазного протезирования, красная линия показывает правильную посадку глазного протеза
Fig. 3. Congenital anophthalmos on the right side: a) before prosthetics, marked hyperaemia and swelling of conjunctiva, mucopurulent discharge; б) result after ocular prosthetics, the red line shows the correct fit of the eye prosthesis
Рис. 4. Врожденный анофтальм слева: а) до протезирования, умеренная гиперемия конъюнктивы, слизистое отделяемое; б) результат после протезирования
Fig. 4. Congenital anophthalmos on the left: а) before prosthesis, moderate conjunctival hyperaemia, mucous discharge; б) result after prosthesis
Четвертая причина – воспалительные заболевания конъюнктивы – 44,3% (105 пациентов). Из этого количества пациентов в 53,4% случаев (56 пациентов) выявились воспалительные процессы конъюнктивы и дискомфорт при ношении протеза, в 86,7% случаев (91 пациент) наблюдался положительный косметический и функциональный эффект.
Обсуждение
Косметический и лечебно-профилактический результат глазного протезирования оценивался в соответствии с сохраненным здоровым глазом пациента (при его наличии). При этом учитывались следующие показатели: цвет склеры и радужки, размер, объем, положение и стабильное удержание протеза в полости, отсутствие дискомфорта и чувства инородного тела, состояние сводов, наличие или отсутствие спаек, тонус век, дислокация слезных точек.
Эффективность глазного протезирования зависит от формы и размеров глазницы, состояния сводов, сроков первичного протезирования, сроков плановых замен, ухода за полостью и протезом, отсутствия воспалительных заболеваний конъюнктивы. Наилучший результат достигается индивидуальным протезированием (рис. 3, 4).
У 27% детей родители не могут снимать и надевать глазной протез без помощи врача, так как это вызывает у них психологические переживания и физический дискомфорт. Поэтому данная группа пациентов не соблюдает рекомендованные сроки по уходу за полостью и протезом. Протез покрывается отложениями и вызывает воспалительные процессы конъюнктивы и слизисто-гнойное отделяемое.
Для эффективной дезинфекции и очистки конъюнктивальной полости и поверхности глазного протеза мы рекомендуем использовать глазные капли окомистин при появлении слизисто-гнойного отделяемого по одной капле 4 раза в день. При отсутствии слизисто-гнойного отделяемого окомистин назначается в профилактических целях по одной капле утром и вечером.
Даже правильно подобранный протез всегда является инородным телом и вызывает явление дискомфорта и появление слизистого отделяемого.
Безопасным и эффективным средством для промывания конъюнктивальной полости и поддержания чистоты поверхности протеза является использование многофункциональных растворов по уходу за контактными линзами для чувствительных глаз, которые содержат полигексаметиленбигуанид. Благодаря такому составу веществ происходят эффективная и качественная очистка поверхности глазного протеза и удаление остатков слизи из конъюнктивальной полости.
При наличии у детей простудных заболеваний, ринита, ринореи, болей в горле обязательно назначаются антибиотики, часто в сочетании с глюкокортикостероидами в виде глазных капель. На наш взгляд, наилучший результат дают комбинированные капли Тобрадекс/Тобразон/Декса-гентамицин по схеме: одна капля 4 раза в день в течение 5–7 дней.
Эти препараты обладают противоотечным, противовоспалительным и антибактериальным действием.
Если наблюдается сильно выраженный отек, то добавляются глазные капли Оку-Оку по схеме: одна капля 3 раза в день 3 дня; одна капля 2 раза в день 5 дней; одна капля 1 раз в день 5 дней. Эти капли содержат сосудосуживающий компонент – нафазолин, что дает хороший лечебный результат и снижает количество выделяющейся слизи.
При воспалительных процессах, вызванных ношением глазного протеза, следует проводить этиотропную терапию на протяжении 7–14 дней.
Длительное и неконтролируемое применение антибиотиков и сульфаниламидов для лечения хронических воспалений конъюнктивальной полости не рекомендуется, так как это может привести к дисбактериозу, снижению иммунного ответа и аллергическим реакциям.
Для качественной очистки и дезинфекции глазных протезов мы рекомендуем использовать многофункциональные растворы, такие как Aqua Soft Avisor, Opti-free Express Alcon, Optimed Plus, Maxima [1, 2].
Обработка должна проводиться минимум 1 раз в неделю в течение 15–30 мин. При дискомфорте обработку можно увеличить до 2 раз в неделю (1 раз обрабатывать протез в течение 15 мин, 2 раза – в течение 2–3 ч). Частота и длительность процедур зависят от состояния конъюнктивальной полости и наличия слизистых или слизисто-гнойных выделений и чистоты поверхности протеза [1, 2].
Для дезинфекции, увлажнения и смазывания глазных протезов, а также для поддержания кислотно-щелочного баланса конъюнктивальной полости рекомендуется регулярное использование капель Comfort Drops фирмы Avizor, ProActive, Хило-комод фирмы Ursapharm и других увлажняющих капель без консервантов по одной капле 2–5 раз в день [1].
Использование воды для обработки протезов не рекомендуется из-за отсутствия дезинфицирующих свойств. Также нецелесообразно применять растворы с хлоргексидином и его аналогами, поскольку они обладают токсичностью и, как правило, вызывают аллергические реакции. Они качественно дезинфицируют поверхность протеза, но не ликвидируют слизистые отложения из полости и с поверхности протеза [1].
Заключение
Прогноз благоприятный при правильном и рано начатом глазном протезировании врожденного анофтальма.
Основным методом реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом является ступенчатое протезирование [3, 4, 7]. Необходимо обязательное протезирование с одного месяца жизни. Чем раньше в полость глазницы помещен глазной протез, тем больше шансов предотвратить ее отставание в росте и недоразвитие, а также правильное формирование костей лицевого скелета [3, 4]. Замена протеза с увеличением производится каждые 2–3 недели в первые 2–3 месяца, затем 1 раз в 3–4 месяца. Каждый последующий протез не будет напоминать предыдущую форму. При устойчивом положении протеза замена с увеличением выполняется через 6 месяцев [3, 4, 6].
Для детей рекомендуется использовать протезы со штырем (рис. 5) из-за особенности строения и конусовидной формы полости глазницы (не рекомендуются плоские и шаровидные формы).
Рекомендуется изготовление индивидуальных протезов, они наиболее точно располагаются в конъюнктивальной полости, заполняют своды и в максимальной степени передают цвет и рисунок здорового глаза.
Любые хирургические вмешательства у детей с врожденным анофтальмом в первые годы жизни (до 6–8 лет) не рекомендуются [3, 4]. Допускается реконструктивная хирургическая коррекция век и тканей периорбитальной области, подсадка импланта в среднем и старшем школьном возрасте, когда исчерпаны возможности протезирования.
Своевременное глазное протезирование способствует избавлению ребенка от психологической травмы и создает условия для нормальной адаптации в коллективе.
Информация об авторах Михаил Александрович Фролов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней, офтальмологии ФМНО МИ ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, frolov-ma@rudn. ru, https://orcid.org/0000-0002-9833-6236
Виктор Васильевич Шклярук, к.м.н., ассистент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, главный врач «Центра глазного протезирования», doc-vikt@ ya.ru, https://orcid.org/0000-0002-8495-5677
Лариса Викторовна Шклярук, аспирант кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, larison1708@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1496-499X
Тхай Зыонг Фам, аспирант кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, kakaricardo@mail. ru, https://orcid.org/0009-0003-0914-7834
Сергей Владимирович Мельниченко, аспирант кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, d. oftalmolog@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001-1695-1279
Юлия Геннадьевна Копченова, ассистент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, заведующая офтальмологическим отделением ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», kopchenova.yulia@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3940-0178
Аль Хатиб Нашаат Султан Афиф, к.м.н., старший преподаватель кафедры иностранных языков ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, врач-офтальмолог, lnsa_109@yahoo.com https://orcid.org/0000-0002-3769-5331
Information about the authors
Mikhail A. Frolov, Professor, Doctor of Science in Medicine, Head of the Department of Eye Diseases, frolov-ma@rudn.ru, https://orcid.org/0000-0002-9833-6236
Victor V. Shklyaruk, PhD in Medicine, Assistant of the Department of Eye Diseases; Сhief physician of the Eye Prosthetics Center, doc-vikt@ya.ru, https://orcid.org/0000-0002-8495-5677
Larisa V. Shklyaruk, PhD Student of the Department of Eye Diseases, larison1708@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1496-499X
Pham T. Duong, PhD Student of the Department of Eye Diseases, kakaricardo@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-0914-7834
Sergey V. Melnichenko, PhD Student of the Department of Eye Diseases, d.oftalmolog@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001-1695-1279
Yulia G. Kopchenova, Assistant of the Department of Eye Diseases, Head of the Department of Ophthalmology Moscow State Clinical Hospital 52, kopchenova.yulia@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3940-0178
Nashaat S.A. Al-Khatib, PhD in Medicine, Senior Lecturer of the Department of Foreign Languages, ophthalmologist, lnsa_109@ yahoo.com, https://orcid.org/0000-0002-3769-5331
Вклад авторов в работу:
М.А. Фролов: окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.В. Шклярук: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации, редактирование, обзор публикаций по теме статьи.
Л.В. Шклярук: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, написание текста, оформление списка литературы.
Т.З. Фам: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
С.В. Мельниченко: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
Ю.Г. Копченова: анализ и обработка материала.
Н.С.А. Аль-Хатиб: анализ и обработка материала.
Author’s contribution:
M.A. Frolov: final approval of the version to be published.
V.V. Shklyaruk: substantial contribution to the concept and design of the paper, final approval of the version to be published, editing, review of publications on the paper.
L.V. Shklyaruk: substantial contribution to the concept and design of the work, editing, writing of the text, preparation of the list of references.
T.D. Pham: collection, analysis and processing of material, editing.
S.V. Melnichenko: collection, analysis and processing of material, editing.
Y.G. Kopchenova: analysis and processing of material, editing.
N.S.A. Al-Khatib: analysis and processing of material, editing.
Финансирование: Авторы не получили конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authos have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: Authors confirm that their meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 28.03.2025
Переработана: 18.05.2025
Принята к печати: 16.07.2025
Originally received: 28.03.2025
Final revision: 18.05.2025
Accepted:16.07.2025
