Основные причины, влияющие на результаты лазерной коагуляции сетчатки у детей с ретинопатией недоношенных

     Ретинопатия недоношенных (РН) – тяжелое витреоретинальное заболевание, прогрессирование которого приводит к потере зрения с раннего детства [3, 10, 12].

    Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) при прогрессирующем течении РН является единственно доказанным и общепризнанным методом лечения [1, 2, 4, 8]. По результатам различных авторов, ее эффективность составляет 80-98% [7, 9, 12, 13]. Однако, по данным ряда авторов, определенное влияние на прогрессирование РН может оказывать гестационный возраст (ГВ), масса тела при рождении и сопутствующая соматическая патология [3, 8]. Так, чем меньше ГВ и масса тела ребенка при рождении, тем тяжелее протекает заболевание [10, 14]. При этом у младенцев со сроком гестации менее 25 недель частота прогрессирования РН, включая заднюю агрессивную форму, может достигать 23-41 % [3, 5, 11].

    Цель – изучить эффективность ЛКС у детей с ретинопатией недоношенных в зависимости от гестационного и постконцептуального возраста, массы тела при рождении и сопутствующей соматической патологии.

    Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 84 детей (157 глаз) с диагнозом РН в III пороговой стадии, которым была проведена лазеркоагуляция сетчатки.

    Пациенты были распределены на 2 группы. В I группу вошли 65 младенцев (130 глаз) с регрессом заболевания после лазерного лечения, II группу составили 19 младенцев (27 глаз) с дальнейшим прогрессированием процесса (до IV-V стадии). Масса тела при рождении <1000 г была у 12 детей (21 глаз), гестационный возраст <28 недель – у 25 детей (50 глаз).

    Лазерное лечение выполнялось транспупиллярно на мультиволновом лазерном фотокоагуляторе (МС-500 фирмы «NIDEK») в паттерном режиме воздействия излучением 577 нм. Процедуру проводили в условиях максимального медикаментозного расширения зрачка после 2-кратной инстилляции 1,0% раствора цикломеда. Осмотр младенцев осуществляли с помощью непрямой офтальмоскопии глазного дна в динамике лечения до окончания активной фазы.

    Результаты исследования были обработаны статистически с помощью программы Statistica 6,0.

    Результаты и обсуждение. Сравнение результатов ЛКС в двух исследуемых группах с учетом сроков гестации младенцев показало следующее. Стабилизация РН после проведения ЛКС в обеих группах младенцев происходила чаще, чем прогрессирование процесса (табл. 1). Однако, если у глубоко недоношенных младенцев (24–28 недель) регресс наступал только в 1,5 раза чаще прогрессирования, то в группе более зрелых по возрасту гестации детей (29-34 недели) его частота увеличилась в 14,4 раза. В целом результаты ЛКС были в 6,1 раза хуже у глубоко недоношенных детей.

     Следует также отметить, что наиболее частое прогрессирование РН наблюдали в 66,6% случаев у глубоко недоношенных младенцев, получавших ЛКС в постконцептуальном возрасте (ПКВ) <36-37 недель (табл. 2). В тоже время, у младенцев, рожденных в более поздние сроки гестации (29-34 недели), ЛКС оказалась неэффективной только в 14,8% случаев. При этом регресс РН статистически значимо был больше в глазах младенцев, имеющих ПКВ >38 недель, независимо от ГВ.

    Своевременное (36-37 недели ПКВ) проведение ЛКС не гарантировало положительные результаты лазерного лечения, что особенно было выражено у младенцев, рожденных в ранние сроки гестации (24-28 недели), сравнительно с 29-34 неделями. Прогрессирование процесса на глазном дне у первых происходило в 2,7 раза чаще.

    Исследование влияния массы тела ребенка при рождении на результаты ЛКС при РН (табл. 3) выявило наиболее частую стабилизацию (регресс) заболевания после ЛКС среди детей с массой тела при рождении >1000 г (в 4,1 раза), что согласуется с результатами исследований других авторов [10, 14].

    У всех детей РН сопровождалась наличием тяжелой соматической патологии, частота которой в исследуемых группах представлена в табл. 4.

    У всех детей с врожденным пороком сердца наблюдали прогрессирование заболевания после ЛКС, тогда как при стабилизации процесса эту патологию отмечали в 1,7 раза реже. Такие сопутствующие заболевания, как анемия и внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга, также встречались чаще (соответственно в 1,9 и 5,7 раза) у младенцев при прогрессировании, чем при регрессе РН после лечения. Снижение эффективности лазерного лечения РН у детей с тяжелой соматической патологией было отмечено и другими исследователями [4, 6]. Частота гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ГИП ЦНС) и синдрома дыхательных расстройств в исследуемых группах не имела статистически значимых различий.

    Выводы. 1. Прогрессирование ретинопатии недоношенных после лазерного лечения происходило значительно чаще у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 грамм и гестационным возрастом 24-28 недель. 2. Даже своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки оказывалось неэффективным у 66,6% младенцев (24-28 недели гестации). 3. Результаты лазеркоагуляции сетчатки при пороговой стадии ретинопатии недоношенных были чаще неэффективными при наличии таких сопутствующих заболеваний у младенцев, как врожденный порок сердца, анемия, внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга.