В городе Сан-Диего с 25 по 29 марта 2011г. проходили заседания конгресса американских катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), а так же среднего медицинского и инженерного персонала (ASOA).
Чтобы попасть из Москвы в Сан-Диего, нам пришлось провести в кресле самолета 17 часов (с пересадкой в Нью-Йорке), преодолеть 10 часовых поясов, пересечь весь европейский материк, атлантический океан, затем весь материк США, чтобы прибыть к противоположному берегу США на границе с Мексикой.
Сан-Диего не большой (с точки зрения москвича) южный город, очень красивый, здесь круглый год цветут экзотические растения. Из особых достопримечательностей, которые многие видели на экране TV или кино, следует отметить силуэт современных высокоэтажных зданий, зоопарк, курортный остров Коронадо, к которому ведет закругленный мост через океанский залив на очень высоких опорах, знаменитый авианосец Midway, который стал музеем и, конечно, конгресс-центр, один из лучших в мире.
Участники конгресса - это более чем 6700 профессионалов из Америки и других стран мира. Было прочитано около 700 научных докладов, проведено 20 симпозиумов, 112 врачебных курсов, продемонстрировано 150 фильмов, представлено 300 стендовых докладов в электронном виде, 150 практических курсов и 48 теоретических программ для среднего медперсонала.
Самой яркой темой данного конгресса была хирургия катаракты с использованием фемтосекундного лазера (laser-assisted cataract surgery). Все формы работы конгресса включали данную тематику. Она была широко отражена в рекламе не только в конгресс центре, но и на центральной улице города. В США 4 фирмы занимаются разработкой лазеров для использования в хирургии катаракты: LenSx (Alcon), LensAR, Optimedica и Technolas Perfect Vision. Профессор David Chang сказал, что лазер LenSx имеет разрешение FDA на переднюю капсулотомию, фрагментацию ядра хрусталика и роговичные насечки. Лазер LenAR - только на переднюю капсулотомию, а лазер Optimedica – в стадии ожидания решения.
Высокая оценка новой технологии была дана в выступлениях профессора Edward Holland (он был избран на конгрессе президентом ASCRS);
Проф. David Chang, доктора E. Donnenfeld, R. Lindstrom, Y. Vukich, R. Cionni, D. Koch отметили, что применение фемтосекундого лазера позволяет сделать более точные разрезы в роговице, капсулорексис, тангенциальные насечки в лимбальной зоне с целью коррекции астигматизма. Воздействие лазера размягчает катаракту.
После этих процедур пациента переводят в операционный зал, где выполняется ультразвуковая факоэмульсификация размягченной катаракты. Фрагменты размягченной катаракты разделяются чопером. Пока еще не удается полностью исключить мануальную фрагментацию ядра хрусталика.
Доктор Stephen Slade отметил, что транскорнеальное размягчение катаракты позволяет на 60% снизить потерю клеток заднего эпителия роговицы и на 45% уменьшить использование ультразвуковой энергии в ходе факоэмульсификации катаракты. Нужно отметить, что на всех демонстрациях была показана катаракта с ярким красным рефлексом.
Появление фемтосекундного лазера в хирургии катаракты выступающие докладчики характеризовали как новую эру в глазной хирургии, как приход хирургии будущего, сравнивали с прорывом в космос.
Рисунок 3 - Портрет акад. С.Н.Федорова в зале славы
Рисунок 4 - Около портрета С.Н.Федорова место встречи русскоговорящих делегатов
Нужно согласиться с мнением проф. R. Steinert, что развитие и усовершенствование катарактальной хирургии будет связано с использованием энергии лазерного излучения.
Эту мысль подтверждает самый большой в мире клинический материал и результаты научных исследований, выполненных в ФГУ МНТК МТ за последние 13 лет. Они были приведены в нашем докладе и показывают, в частности, что использование энергии Nd-YAG лазера с оригинальной длинной волны 1,44 мкм является более эффективным и безопасным в сравнении с традиционным применением ультразвуковой энергии.
В настоящее время это единственная лазерная технология в хирургии катаракты, которая разрушает не только катаракты с розовым рефлексом, но и любые твердые бурые катаракты, обеспечивает спонтанное хрупкое раскалывание и расслоение ядра
без мануальной фрагментации и применения чоперов.
Без дополнительного использования ультразвука или другой энергии
Без перемещения пациента в другое помещение для завершения работы
Пришло время сравнивать между собой разные лазерные технологии, чтобы выделить оптимальные варианты, соразмеряя эффективность, безопасность, комфортность процедуры для врача и пациента, а также экономические факторы.
Медицинский редактор журнала «Eye World» проф. David Chang сказал, что ASCRS возьмет на себя ведущую роль в продвижении и развитии технологии Laser assisted cataract surgery, а журнал будет платформой для обучения врачей и проведения дебатов.
На роговичной секции проф. R. Steinet рассказал о защите эндотелия роговицы в ходе экстракции катаракты. Он отметил, что низкомолекулярные вискоэластики лучше защищают роговицу. В процессе операции он рекомендует затрачивать минимум ультразвуковой энергии, погружать наконечник как можно глубже в капсулу хрусталика, несколько раз в процессе операции добавлять вискоэластик, использовать pre-chop, горизонтальное и вертикальное разделение ядра, сдерживать поток ирригации и отток жидкости в разрез роговицы.
Доктор S.Slade доложил о положительных результатах коррекции астигматизма с помощью фемтосекундного лазера (2 тангенциальные насечки) в ходе 50 операций экстракции катаракты и привел интересные данные о количестве врачей в США и количестве операций экстракции катаракты: •
Только катарактальных хирургов в Америке 4900 человек •
Только рефракционных хирургов – 1350 человек •
Катарактально-рефракционных хирургов – 2260 человек
Всего: 8600 человек
За 2010г. выполнено 18.900.000 операций, катарактальных и рефракционных. Из них 72% имели астигматизм 5Д и более.
Проф. Edward Holland сказал, что в США в 5 летнем возрасте 60% детей инфицированы вирусом простого герпеса. Ежегодно выявляется 20.000 новых случаев. Ожидается выпуск новой вакцины для военного персонала, сказал доктор Perose. Основными антивирусными препаратами в США сегодня являются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Недавно появился препарат ганцикловир. За пределами США он давно используется. Доктор Donnenfeld сравнил опубликованные данные применения ганцикловира (n=57) и ацикловира (n=49) и отметил, что “ганцикловир имеет значительно меньше неблагоприятных случаев, а его гелевая форма хорошо подходит для детей”.
Доктор Donald Таn рекомендует назначать ганцикловир гель 5 раз в день до заживления язвы роговицы, а затем ещё 7 дней по 1 капле 3 раза в день.
Директор роговичного центра в Солт-Лейк-Сити доетор B. Ambati в борьбе с неоваскуляризацией роговицы рекомендовал использовать авастин. 1.25-5% 5 раз в день и 2.5 мг вводить субконьюнктивально.
Повышенный интерес вызывает операция кросс-линкинга R.Naranjo-Tackman (Мексика) считает, что оценку результата операции надо проводить через несколько лет. Основные осложнения- это рубцевание поверхности роговицы, кератиты, световые блики.
Доктор S. Kinoshita (Япония) изучил возможность культивации эндотелиальных клеток роговицы. Культивированные клетки обезьяны способны к миграции и пролиферации после трансплантации при DSAEK в глаз кролика и обезьяны. Клетки были размещены на тонком (150-200 МКМ) послойном трансплантате, выкроенном из задних слоев стромы.
Отдельное заседание было посвящено пересадке роговицы.
Donald Tan отметил, что сквозная кератопластика до сих пор остается главной опорой в трансплантации роговицы, однако ее уже потеснили послойные автоматизированные операции: передняя послойная кератопластика (АLК), глубокая передняя послойная кератопластика (DALK), глубокая послойная эндотелиальная кератопластика (DLEK), пластика десцеметовой мембраны и эндотелия (DMEK).
Neda Shamie отмечает, что маленький склеральный разрез (3 мм), при введении в переднюю камеру заднего послойного трансплантата, приводит к большой травме и наоборот – большой разрез (5 мм) – меньше травма трансплантанта.
DMEK по мнению D. Vroman является определенной нишей для отдельных ситуаций подобно концепции премиум ИОЛ. В его практике она занимает около 10%.
Доктор Mario Nubile отметил, что фемтосекундный лазер позволяет выполнить переднюю ламеллярную кератопластику без риска перфорации. Она может быть выполнена под местной анестезией. Однако острота зрения из-за наличия интерфейса может быть снижена в сравнении с операциями DALK, кроме того, рассечение роговицы в глубоких слоях иногда дает неровную поверхность.
Доктор D. Verdier сравнил безопасность операций DALK и сквозной кератопластики. Он отметил, что потеря клеток эндотелия роговицы после DALKсоставила 12%, а после СКП - до 28%.
DALK дает меньшее количество осложнений, меньше риск глаукомы, катаракты и эндофтальмита. При появлении перфорации на последнем этапе операции Barry Lee рекомендует перейти к сквозной кератопластике.
Доклад K. Colby был посвящен кератопротезированию с использованием кератопротеза «Boston». Как и прежде, главные осложнения – расплавление роговицы с обнажением протеза, инфекции, ретропротезные пленки, стерильный витреит, повышенное ВГД.
Профессор Edward Holland, на основе большого клинического опыта и сводного анализа результатов крупных клиник США, считает, что не следует говорить, какая техника сегодня однозначно является лучшей? Нужно говорить о том, какая техника больше подходит данному пациенту. Особенно, если речь идет о пациентах с поражением не только роговицы, но и сводов. В одном случае, это- Boston-кератопротез, в другом круговая пластика конъюнктивы с использованием стволовых клеток, или пластика сводов и реконструкция всей передней поверхности глаза с применением системной иммуносупрессии с надеждой на последующую кератопластику.
David Rootman (Торонто) задает вопрос готова ли кератопластика, обеспеченная фемтосекундным лазером (FLAK) заменить обычную стандартную сквозную кератопластику? И дает ответ. Фемтосекундный лазер обеспечивает возможность выкроить трансплантат любой причудливой формы, дает надежду на снижение астигматизма. Однако, надежды на снижение астигматизма не оправдались, так как астигматизм зависит от других причин, не связанных с использованием лазера, таких как- исходный астигматизм в глазу реципиента, кератоконус, рубцы в лимбальной зоне, центрация трансплантата, и качество его фиксации, неравномерная толщина и нестандартная рефракция роговицы донора. FLAK не заменила обычную сквозную технику по ряду причин: незнакомая, сложная техника, которая не во всех случаях может быть применима, она требует чистой роговицы, занимает больше времени, требует перемещения пациента из одного помещения в другое, т.к. часть операции выполняется в поликлиническом помещении, а вторая иногда в другом здании. Машина большая, немобильная, требует своего специального помещения, имеет высокую стоимость и сервисное обслуживание. Операция не полно покрывается страховкой. Решение проблемы более широкого использования этой многообещающей технологии может быть прежде всего в снижении стоимости машины и повышении ее маневренности.
Последний день конгресса собрал русскоязычных делегатов, гстей из России и стран СНГ. Всего было зарегистрировано 110 человек. Куратором русской секции от ASCRS была Елена Вялова , модератором – проф. Трубилин В.Н.
Часть фотографий взяты из ежедневного издания газеты «Eye World» в период проведения конгресса ASCRS
