Особенности аккомодационной функции у детей при различных видах рефракционных нарушений

    

    Более 300 лет механизм аккомодации остается предметом обсуждений специалистов-офтальмологов. В настоящее время не найдено единой точки зрения, интерпретирующей все морфологические и функциональные изменения глаза, происходящие во время аккомодации. Наиболее полно охватывающим определением явления аккомодации представляется следующее: аккомодация – это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, усиление рефракции глаза при переводе взгляда с более далеких предметов на более близкие [1].

    Острота зрения и аккомодация – два основных фактора, влияющих на развитие зрения у детей и требующих контроля для раннего выявления заболеваний и их лечения. Нарушения аккомодации приводят к нарушению фокусировки предметов при зрительной работе вблизи [2]. Преобладающими факторами, влияющими на снижение остроты зрения и нарушение аккомодации, являются аномалии рефракции: миопия, гиперметропия и астигматизм. Аккомодация и рефракция взаимосвязаны, роль аккомодации, как одного из главных регуляторов рефрактогенеза, неоднократно подчеркивалась отечественными офтальмологами [3, 4].

    При рождении, как правило, для детей свойственна физиологическая дальнозоркость в 4,0– 5,0 дптр [5]. Аккомодация новорожденного не развита, она слабо реагирует на заданное расстояние и не расслабляется при взгляде вдаль. В первые недели жизни дети приспосабливаются к близким дистанциям и начинают расслаблять аккомодацию при взгляде вдаль. К 8–9 нед. средний прирост аккомодации при взгляде вблизь существенно не отличается от аккомодации детей старшего возраста, но она гораздо более неустойчивая [6]. Усиленная работа аккомодации при гиперметропии способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнатального развития. В норме гиперметропическая рефракция переходит в эмметропию к 6–8 годам [5]. Расстройства аккомодации в первые годы жизни ребенка приводят к срыву механизмов, отвечающих за рефрактогенез, например слабость аккомодации способствует развитию миопии, в то же время слабый аккомодационный ответ и неустойчивость аккомодации приводят к развитию амблиопии [7].

    Для детей с гиперметропией свойственно напряжение аккомодации как вблизи, так и вдаль, что обусловлено усилением преломляющей силы глаза и локализацией фокуса на сетчатке [8]. Интересные данные были получены Х.П. Тахчиди c соавт. в 2011 г. при изучении аккомодационной функции глаза у детей с гиперметропией [9]. У всех детей, вошедших в исследование, отсутствовала амблиопия. Авторы установили, что при анализе объективной аккомодации с помощью Righton Speedy-K у 30% обследованных детей тип аккомодограммы не укладывался в классификацию (2008), предложенную В.В. Жаровым с соавт., включающую норму, слабость, спазм и неустойчивость аккомодации [10]. У детей с гиперметропией авторы предложили выделить новый тип аккомодограммы – «стресс»-аккомодации, характеризующейся нормальным или незначительно сниженным аккомодационным ответом, низким коэффициентом устойчивости, неравномерным сокращением цилиарной мышцы глаза, высоким уровнем коэффициента микрофлюктуаций.

    Широко исследовалась взаимосвязь аккомодации с развитием и прогрессированием миопии. Несмотря на проведенные научные работы, остаются противоречивые мнения по поводу значения недостаточности аккомодационной функции в прогрессировании миопии. Предлагаемый механизм заключается в том, что возникающая гиперметропическая дефокусировка стимулирует рост осевой длины для уменьшения задержки в фокусе [11].

    В мировой литературе не существует единого взгляда по поводу влияния задержки аккомодации на развитие миопии. L. Chen с соавт. в 2017 г. обследовали 832 ребенка с помощью авторефрактометра «открытого поля» Grand Seiko, WAM5500 (Япония) [12]. Они измеряли аккомодационный ответ на расстоянии 33 см и более 4 м до возникновения миопии и в течение 4 лет после ее развития. Задержка аккомодационного ответа всегда была статистически выше в группе детей с миопией. Авторы пришли к заключению о том, что у детей с миопией наблюдается увеличение задержки аккомодационного ответа за 2 года до начала миопии, что является предвестником развития миопии. Мониторирование проблем с аккомодацией до начала развития миопии позволяет затормозить ее прогрессирование. Вместе с тем другие авторы при обследовании 62 детей не обнаружили существенной разницы в прогрессировании миопии между детьми с большей или меньшей задержкой аккомодационного ответа [13].

    В нашей стране были проведены масштабные исследования по изучению объективного аккомодационного ответа при различных видах рефракционных ошибок с помощью авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko [14]. Объективный аккомодационный ответ снимали на различных расстояниях от 50 до 20 см в условиях полной эмметропизации. Авторы показали, что объективный аккомодационный ответ был снижен при миопии и гиперметропии высокой степени. При гиперметропии слабой и средней степеней объективный аккомодационный ответ приближался к норме и на расстоянии 33 см составил –2,94 дптр при гиперметропии слабой степени и –2,90 дптр при гиперметропии средней степени.

    Особого внимания требуют дети с анизометропией. При анизометропии 3,0 дптр и более развиваются стойкие нарушения в работе аккомодации [15].

    Согласно общепринятому мнению, аккомодация при анизометропии симметрична на обоих глазах, оба глаза меняют свою аккомодацию в равной степени на изменение аккомодационного стимула. Симметричность аккомодации поддерживается благодаря общему управлению корковыми отделами зрительного анализатора [16]. При этом ряд исследователей продемонстрировал наличие сосуществующей иннервации для независимого аккомодационного контроля двух глаз [17]. Такой независимый контроль позволяет обеспечить точную, но несимметричную бинокулярную аккомодацию (анизоаккомодацию) во время поступления неравных или противоречивых аккомодационных стимулов, которые возникают при анизометропии.

    Анизоаккомодация может играть важную роль в развитии зрительных функций, обеспечивая обратную связь от аккомодационного ответа каждого глаза. Несмотря на потенциальную важность анизоаккомодации, она остается малоизученной [18].

    Проблемой анизоаккомодации начали заниматься еще в прошлом столетии. Ряд авторов выявили наличие анизоаккомодации при предъявлении двух различных стимулов от –0,5 до –3,0 дптр двум глазам. В данном исследовании одному глазу предъявлялась метка, другому глазу – дихоптическая буква. У четырех из семи испытуемых была зарегистрирована анизоаккомодация на близком расстоянии [19].

    Индийские ученые исследовали анизоаккомодацию на 118 пациентах с индуцированной анизометропией, созданной с помощью линз ±2,0 и ±4,0 дптр от исходной рефракции, в возрасте от 2,9 месяца до 41,1 года. Прирост аккомодации оценивали за счет демонстрации мультфильмов на расстоянии от 33 до 80 см. При монокулярном исследовании регистрировался достоверно значимый низкий прирост аккомодации на глазу с линзой ±4,0 дптр. При бинокулярном исследовании прирост аккомодации был меньше по сравнению с монокулярным исследованием [20].

    О.Л. Фабрикантов, Ю.В. Матросова и С.В. Шутова в 2018 г. исследовали особенности аккомодации при анизогиперметропической амблиопии средней степени с помощью аккомодографа Righton Speedy-I [21]. Они выявили сниженный аккомодационный ответ на обоих глазах, однако аккомодационный ответ амблиопичного глаза был достоверно ниже показателей ведущего глаза и снижался по мере увеличения аккомодационного стимула. Аккомодограмма обоих глаз была неустойчивой. Количество «пропусков» в аккомодограмме амблиопичного глаза из-за слабости аккомодации достоверно превышало их количество в парном ведущем глазу. Частота аккомодационных микрофлюктуаций варьировала от 59–64 мкф/мин, значимых различий между парным и ведущим глазом не получено.

    По данным В.С. Стальнова, полученных в 2006 г., аккомодация напрямую связана с остротой зрения и при дисбинокулярной амблиопии снижена на оба глаза, при этом в большей мере на парном здоровом глазу [22]. Согласно проведенным исследованиям автора, снижение силы аккомодации амблиопичного глаза связано не столько с анатомическими и трофическими изменениями в цилиарной мышце, сколько с понижением остроты зрения амблиопичного глаза. В свою очередь, сниженная низкая острота зрения амблиопичного глаза приводит к снижению его чувствительности к дефокусировке изображения и силы его запроса на аккомодацию.

    Проблеме диагностики и лечения анизоаккомодации в последние десятилетия уделяется все большее внимание. S. Toor, P Riddell и A.M. Horwood в 2017 г. изучали наличие асимметричной аккомодации у детей с гиперметропической анизометропической амблиопией [23]. Аккомодация измерялась для каждого глаза отдельно при бинокулярной фиксации с помощью авторефрактометра PlusoptiX SO4 у 26 детей 4–8 лет. Было установлено, что симметричная аккомодация наблюдалась только в 19% случаев, тогда как в 81% дети с анизометропией и амблиопией продемонстрировали отставание аккомодации на амблиопичном глазу – анизоаккомодацию. Отдельно авторы выделили у детей с гиперметропической анизометропией и амблиопией антиаккомодацию, заключающуюся в опережении аккомодации на расстоянии и ее запаздывание на близком расстоянии. Антиаккомодация встречалась у 58% детей с анизоаккомодацией. В последующих работах авторы показали, что антиаккомодация при анизометропической амблиопии приводит к худшему исходу в лечении амблиопии.

    Таким образом, на фоне консервативного лечения наименьшая острота зрения у субъектов с анизометропической амблиопией с антиаккомодацией составила 0,42–0,25 logMAR, в то же время наименьшая острота зрения у детей без антиаккомодации – 0,14–0,08 logMAR (р=0,023) [24]. Таким образом, по проанализированным литературным данным выявлена взаимосвязь между аккомодацией и рефрактогенезом. Для каждого рефракционного нарушения характерны определенные изменения работы аккомодации. Для гиперметропии свойственно постоянное напряжение аккомодации на всех дистанциях, для гиперметропии высокой степени – сниженный аккомодационный ответ. Основным предшественником развития миопии и аккомодационным нарушением, сопровождающим данную аномалию рефракции, является задержка аккомодационного ответа. Наиболее выраженные изменения аккомодации были выявлены у детей с анизометропией, для которых характерна анизоаккомодация, низкий аккомодационный ответ и слабая неустойчивая аккомодация. Для исключения стойких функциональных нарушений необходимы своевременная диагностика рефракционных нарушений и их лечение, заключающееся в очковой и контактной коррекции в сочетании с плеоптическим лечением.

    

    Информация об авторах

    Ирина Леонидовна Куликова – д.м.н., врач – хирург-офтальмолог высшей квалификационной категории, заместитель директора по лечебной работе; профессор курса офтальмологии, koulikovail@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5320-8524

    Ксения Андреевна Александрова – врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения, е-mail: a-ksusha93@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6596-8870.

    Information about the authors

    Irina L. Kulikova – Doct. of Sci. (Med.), Ophthalmosurgeon, Ophthalmologist of the Highest Category, Deputy director of clinical work, Professor, koulikovail@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5320-8524

    Ksenia A. Aleksandrova – Ophthalmosurgeon, a-ksusha93@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6596-8870.

    Вклад авторов в работу:

    И.Л. Куликова: вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    К.А. Александрова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Author's contribution:

    I.L. Kulikova: contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    K.A. Aleksandrova: collection, analysis, and processing of the material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 05.10.2021.

    Переработана: 18.11.2022.

    Принята к печати: 09.12.2022.

    Originally received: 05.10.2021.

    Final revision: 18.11.2022.

    Accepted: 09.12.2022.