Особенности анестезиологического обеспечения при проведении операций при повышенном внутриглазном давлении

    

    В настоящее время врачи до сих пор не пришли к единому мнению относительно того, какие виды обезболивания и в каких комбинациях и сочетаниях использовать при тех или иных офтальмологических оперативных вмешательствах, в том числе при повышенном внутриглазном давлении [1, 6, 7]. Количество оперативных вмешательств, выполняемых для снижения повышенного внутриглазного давления, составляет 5,5 % от всех офтальмологических операций, выполняемых в России.

    Цель

    Разработать алгоритм выбора анестезиологических препаратов, их комбинаций и дозировок для проведения адекватного и безопасного обезболивания во время оперативных вмешательств, которые выполняются пациентам для снижения повышенного внутриглазного давления, при сохраненном спонтанном дыхании. Добиться максимального психоэмоционального и физического комфорта как для пациента, так и для персонала, работающего в операционной. Свести к минимуму осложнения, которые могут возникать у пациентов с повышенным внутриглазным давлением при проведении анестезиологического обеспечения.

    Материал и методы

    Для исследования были подобраны 86 пациентов.

    Внутриглазное давление составляло от 27 до 41 мм Hg (Δ 34 мм Hg). Оперативные вмешательства включали в себя НГСЭ (21 пациент) и установку клапана Ahmed (65 пациентов). Трем пациентам были проведены повторные операции, так как предыдущие оперативные вмешательства поставленной цели не достигли. Всем пациентам проводился мониторинг гомеостаза и, при необходимости, проводилась его коррекция. Обезболивание обеспечивалось премедикацией, пара-, перибульбарной и субтеноновой регионарными блокадами с применением медикаментов различных групп (средства, понижающие чувствительность нервных окончаний и регулирующие метаболические процессы) [2, 3, 7]. Из 86 операций 34 пациентам было проведено обезболивание на основе субтеноновой анестезии, 2 пациентам – парабульбарной и 50 пациентам – перибульбарной анестезии.

    Результаты и обсуждение

    В нашей клинике был разработан алгоритм предоперационного обследования и обеспечения адекватного и безопасного обезболивания пациентов, нуждающихся в оперативных вмешательствах, связанных со стойким повышением внутриглазного давления, не поддающимся медикаментозной коррекции. Так как большинство пациентов неоднократно обращались к офтальмологам по поводу глаукомы и, следовательно, многократно обследовались, определенную информативность для анестезиологов приобретают данные лазерной биометрии, глаз несколько увеличивается в размерах, особенно в переднезаднем измерении, т. е. в длину. Ценность этих данных возрастает у пациентов с врожденной глаукомой и у пациентов, наблюдающихся продолжительное время. Обращает на себя внимание, что у пациентов с острой патологией (приступ глаукомы и т. д.) ценность данной информации минимальная, так как физические размеры глаза не изменяются.

    Операции, проводимые пациентам, были представлены НГСЭ (21) и установкой клапана Ahmed (65). Продолжительность операций НГСЭ составляла от 20 до 40 (Δ 35) мин. Установка капана занимает от 40 до 100 (Δ 65) мин. Всем пациентам проводилось динамическое наблюдение за гемодинамикой, уровнем сахара крови (у пациентов с сахарным диабетом), опросы по шкале ВАШ. Анестезиологическое обеспечение, помимо вечерней и утренней премедикаций, включало в себя предоперационную премедикацию и собственно обезболивание [1, 6, 7]. Последнее состояло из регионарного обезболивания, которое иногда комбинировалось с введением анальгетических препаратов центрального действия. Предоперационная премедикация обеспечивалась комбинацией нижеперечисленных медикаментов: седанты или/и гипнотики + аналгетики или НПВС + противосудорожные/антиконвульсанты и препаратов местного обезболивания [5]. В качестве первых подойдут любые средние по силе препараты – феназепам, реланиум, дормикум и т. д. В качестве вторых вполне достаточно нестероидных противо-воспалительных препаратов – кеторол, нимесулид и т. д. Противосудорожные/антиконвульсанты были представлены габапентином в стандартной дозировке, который, помимо своих манифестируемых свойств (в том числе и обезболивающего), показал удивительную способность уменьшать тремор глазного яблока во время операции, что было высоко оценено хирургами. Местно закапывался алкаин. При комбинированных операциях, например ФЭК + ИОЛ + НГСЭ либо ФЭК + ИОЛ + клапан Ahmed, добавлялись мидриацил, нео-синефрин и т. п.

    Основными видами обезболивания были субтеноновая, пара- и перибульбарная анестезии с применением комбинаций препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний (бупивакаин, ропивакаин, артикаин т. д.) и регулирующих метаболические процессы (гиалуроновая кислота) [2, 3, 7]. Парабульбарная анестезия имеет несколько большую вероятность осложнений, что и обусловило столь незначительную ее часть в общем количестве (2,3 %). Доля субтеноновой блокады составила 39,6 % (34), перибульбарной – 58,1 % (50). Аналгетики центрального действия потребовались только трем пациентам, которые шли на повторные операции. Дополнительное применение в операционной нейролептиков, седативных препаратов, гипнотиков и анестетиков диктовалось необходимостью снижения уровня сознания у психоэмоционально лабильных пациентов [5]. В некоторых случаях применялись антигистаминные препараты. При необходимости производилась коррекция гомеостаза, например, стабилизация гемодинамики или сахара крови на удовлетворительных цифрах. Все операции проводились при спонтанном дыхании.

    Пациенты с повышенным внутриглазным давлением отличаются от остальных пациентов с офтальмологической патологией размерами, функциональным и патофизиологическим состоянием глаза и окружающих его пространств. Состояние слоев сетчатки у них также имеет отличия, что связано с хронической ишемией. Все вышеперечисленное изменяет подходы к их обезболиванию во время проведения оперативных вмешательств.

    Препараты, вводимые пара- и перибульбарно в стандартных объемах, создают дополнительную компрессию, приводя к еще большей ишемии, что может, в свою очередь, стать причиной потери зрения. При возникновении подобных эпизодов операцию приходится переносить и проводить незамедлительный интенсивный курс лечения, состоящий из препаратов различных групп и направленный на восстановление адекватного кровоснабжения и снижения компрессии.

    Оптимальным является субтеноновое обезболивание как наиболее щадящее и с наименьшим количеством осложнений, которому и стоит отдавать предпочтение [5]. Оно проводится хирургом на операционном столе и требует меньшего количества медикаментозных средств. Но, к большому сожалению, данный вид обезболивания может быть проведен эффективно, как правило, только однократно. Его можно применять многократно, но применение этого способа обезболивания во время повторных оперативных вмешательств не обеспечивает достаточную ноцицептивную защиту в силу тех изменений, которые происходят в субтеноновом пространстве после первой инъекции.

    Этот же вид обезболивания зачастую показывал свою неэффективность при оперативных вмешательствах у пациентов, которые ранее были прооперированы с применением регионарных методов обезболивания, при которых препараты вводились пара- и/или перибульбарно. Практика показала, что посттравматические глаукомы оперировать под субтеноновым обезболиванием также малоэффективно.

    Все вышеописанное подвигло нас произвести коррекцию объемов препаратов, которые использовались для обезболивания пациентов с данной патологией. Учитывая меньшую (как правило) продолжительность и травматичность оперативного вмешательства при антиглаукоматозных операциях по сравнению с витреоретинальными вмешательствами, нами были предприняты следующие шаги. Объем препаратов был уменьшен до 4 мл суммарно (максимальный объем), из которых 2 мл вводились через верхнее веко медиально и столько же через нижнее латерально при перибульбарной анестезиии. Объем препаратов, вводимых в субтеноново пространство, не превышал 3 мл.

    Ни один пациент не предъявил жалобы на то, что у него было ощущение боли как во время операции,так и в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам выдавались рекомендации по постоперационному обезболиванию на случай появления болевого синдрома, однако им не воспользовался ни один из пациентов.

    Выводы

    Разработка алгоритма работы с пациентами, идущими на оперативное лечение по поводу повышения внутриглазного давления, позволила:

    1) достичь адекватной ноцицептивной защиты во время операционной агрессии;

    2) свести к нулю осложнения, которые могут возникнуть в результате проведения анестезиологического пособия;

    3) добиться снятия операционного стресса и достичь состояния комфорта для пациентов.

    

    Сведения об авторах:

    Вишневский Сергей Александрович, руководитель службы анестезиологии и реанимации клиники «Окомед»

    E-mail: svishnevsky@mail.ru

    Коршунова Надежда Константиновна, к.м.н., генеральный директор

    E-mail: fpktree@gmail.com

    Кузнецов Тимофей Яковлевич, врач

    E-mail: kuztimyak@gmail.com

    

    Information about the authors:

    Vishnevskiy Sergey Alexandrovich, head of the anesthesiology and reanimation service, “Okomed” clinic

    E-mail: svishnevsky@mail.ru

    Korshunova Nadezhda Konstantinovna, MD, PhD, Director General

    E-mail: fpktree@gmail.com

    Kuznetsov Timofey Yakovlevich, doctor

    E-mail: kuztimyak@gmail.com