Особенности диагностики и развития глаукомы у пациентов после перенесенной передней радиальной кератотомии

    Актуальность

     Многие авторы, анализируя факторы риска развития глаукомы, наиболее существенным считают наследственную предрасположенность к ней и наличие миопии, на фоне которой заболевание развивается в более раннем возрасте и отличается более существенным снижением зрительных функций [3, 7]. У лиц молодого возраста с миопической рефракцией, особенно средней и высокой степеней, нередко могут возникать не только офтальмоскопически трудные для однозначной трактовки изменения зрительного нерва, но и некоторые элементы или явные признаки расстройства регуляции внутриглазного давления [1, 3, 9]; а пациенты, перенесшие переднюю радиальную кератотомию (ПРК) по поводу миопии, сталкиваются с еще большими сложностями, такими как точность измерения ВГД и постановка диагноза глаукомы [2].

    ПРК была разработана и внедрена в МНТК "Микрохирургии глаза" с 1974 года [8]. В 1978г. методика была одобрена в США; в Европе она появилась в начале 80-х годов. Таким образом, начиная с 80-тых годов, ПРК получила широкое распространение во всем мире. К 2000 году в России только в системе МНТК «Микрохирургии глаза» было выполнено свыше 600 000 таких операций, а в США к 1995 году – более одного миллиона [10].

    ПРК используется для коррекции миопии от 1.5 D до 8.0 D. Техника операции состоит в нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа. Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощается [6]. С помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаза и возраста пациента хирург выбирает диаметр центральной оптической зоны роговицы, который остается без надрезов (3,2-4 мм), количество надрезов (4-12) и их глубину [6].

    Учитывая, что на сегодняшний день возраст многих пациентов, перенесших ПРК, составляет 40 лет и старше, что сопоставимо с возрастными особенностями развития катаракты и глаукомы, остается открытым вопрос об особенностях диагностики и развития глаукомы у данной категории больных.

    Цель

    Выявить особенности диагностики и развития глаукомы у пациентов после перенесенной передней радиальной кератотомии.

    Материал и методы

    26 пациентов (52 глаза) с ПРК в анамнезе составили основную группу, 31 пациент (62 глаза), с диагнозом миопия средней и высокой степени без рефракционной хирургии в анамнезе, составили контрольную группу. У всех пациентов на момент формирования групп стоял диагноз глаукома. Средний возраст в основной группе составил 54,1±9 лет, в контрольной группе – 54,9±14,7 лет. Таким образом, диагноз глаукомы верифицировался в обеих группах без возрастных особенностей. Процентное соотношение мужчин и женщин в первой группе составило 78% и 22% соответственно, в контрольной группе – 54% и 46% соответственно.

    При обследовании всем пациентам проводили визометрию, авторефрактометрию, пневмотонометрия, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковое определение передне-задней оси глазного яблока (ПЗО), исследование биомеханических свойств оболочек глаза.

    Результаты

    В основной группе среднее значение ПЗО глаза составило 27,9±1,3 мм, в контрольной группе – 25,9 ± 1,12 мм.

    Среднее значение кератометрии у пациентов контрольной группы не отличалось от среднестатистических показателей и равнялось 44,5±0,3 D, в основной группе данный показатель составил 34,7±0,4 D. Учитывая, что у пациентов после ПРК роговица уплощается, для адекватной оценки ее биомеханики напряжения необходимо создание математической модели глаза.

    Пациентам обеих групп проводили определение средних значений ВГД, корнеального гистерезиса, центральной толщины роговицы в зависимости от стадии глаукомного процесса. Результаты измерений приведены в табл. 1, 2.

    Как видно из таблиц, у пациентов с ПРК в анамнезе в 81% глаукома диагностировалась в развитой и далеко зашедшей стадиях, в то время как в контрольной группе развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы диагностировались в 49%. Предположительно одной из причин поздней диагностики глаукомного процесса в основной группе является неадекватно измеренное ВГД. Соответственно литературным данным, ослабленная биомеханика роговицы на периферии у пациентов после ПРК обусловливает неадекватную флюктуацию центральной зоны в ответ на воздушный импульс [5]. Авторы резюмируют, что у пациентов, перенесших ПРК, наиболее достоверные результаты могут быть получены с помощью неаппланационных методов тонометрии [1].

    Как видно из таблиц, у пациентов и основной и контрольной групп, значение КГ обратно коррелирует со стадиями глаукомы, но среднее значение в I-II стадиях основной и в I-II стадиях контрольной групп статистически значимо отличаются, т.е. глаукома развивается на фоне уже измененных биомеханических характеристик корнеосклеральной оболочки глаза, что может способствовать более выраженным структурно-функциональным изменениям глаза. Однако, в соответствии с литературным данным при далеко зашедшей стадии глаукомы в глазах с миопией высокой степени КГ оказывается значительно ниже, чем при глаукоме в эмметропическом глазу, что подтверждает факт усугубляющего влияния миопической болезни на течение глаукомного процесса [3, 4].

    Исходя из полученных данных, у пациентов основной группы отмечается прямая корреляция среднего значения ЦТР со стадией глаукомы, что нельзя сказать о контрольной группе, где данный показатель обратно коррелирует со стадиями глаукомы.

    Выводы

    1. У пациентов с ПРК в анамнезе глаукома диагностируется в развитой и далеко зашедшей стадиях чаще, чем у пациентов с сочетанной патологией без рефракционной хирургии в анамнезе.

    2. Глаукома у пациентов с ПРК развивается на фоне уже измененных биомеханических характеристик корнеосклеральной оболочки глаза, о чем свидетельствуют низкое значение корнеального гистеризиса, что может приводить к более прогрессирующим изменениям структурно-функционального состояния глаза.