Рис. 1. Картограмма ОПМП у пациента Н. до операции (А) и после витрэктомии с пилингом эпиретинальной мембраны (Б)
Таблица Средние показатели исследуемых параметров у пациентов до- и после операции (n=31)
Важным патологическим фактором при ДМО является наличие ретинальных тракций, вызванных уплотнением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) – эпиретинальной мембраной (ЭМ). Имеются публикации, указывающие на развитие процессов резорбции ДМО после хирургического удаления ЭМ [6, 7].
Известно, что одной из главных функций макулярных пигментов является защита центральной зоны сетчатки от повреждений и внешних воздействий. Суммарная концентрация макулярных каротиноидов (лютеина, зеаксантина) в центральной области сетчатки может быть определена измерением оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) [3, 4].
Анализ состояния остроты зрения, макулярного пигмента и центральной толщины сетчатки позволяет выявить взаимосвязь ретинальных изменений и проконтролировать эффективность хирургического лечения у пациентов с ДМО в сочетании с эпиретинальной мембраной.
Цель
Изучить характер влияния витрэктомии с пилингом эпиретинальной мембраны на остроту зрения, состояние макулярного пигмента и светочувствительности центральной зоны сетчатки при диабетическом макулярном отёке с тракционным синдромом.
Материал и методы
Витреоретинальное вмешательство проведено 31 пациенту (31 глаз) с ДМО в сочетании с тракционным синдромом, проявляющимся наличием эпиретинальной мембраны, диагностированным по данным оптической когерентной томографии (ОКТ). Средний возраст пациентов составил 62,4±5,3 года.
В исследуемую группу вошли пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией (по классификации Kohner E. и Porta M., 1992), страдающие сахарным диабетом 2-го типа. Из исследования были исключены пациенты с любой другой глазной патологией, а также с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Какую-либо специализированную терапию или лютеин-содержащую диету перед витреоретинальным вмешательством пациенты не получали.
Всем пациентам до и после лечения проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, периметрию, офтальмоскопию с высокодиоптрийной линзой (78 D), а также с применением специальных методов исследования, таких как ОКТ макулярной области сетчатки на томографе Retina Scan-3000 (Nidek Technologies), фото-регистрация глазного дна с измерением ОПМП методом рефлектометрии с использованием немидриатической фундус-камеры VISUCAM 500® (Carl Zeiss Meditec AG) и фундус-камеры (Volume, Area, Max, Mean) в режиме MPOD. Выполнялся анализ графических картограмм в виде профилей пространственного распределения макулярного пигмента, определение его среднего значения.
Бесшовная закрытая 3-портовая витрэктомия с пилингом ВПМ была проведена с использованием систем 27 G на хирургическом комбайне Constellation (Alcon, США) (частота от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум от 50 до 400 мм рт.ст.).
Всем пациентам витреоретинальное вмешательство начиналось с формирования трёх портов в проекции плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 27 G фирмы Alcon. Стекловидное тело удалялось максимально полно, начиная с индуцирования полной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) от поверхности сетчатки по стандартной технологии. Далее внутреннюю пограничную мембрану прокрашивали красителем Membrane Blue Dual (Dorc, Netherlands). Пилинг ВПМ проводился циркулярно c помощью ILM-пинцета, максимальным диаметром, равным 2 диаметрам диска зрительного нерва. Операцию завершали газовоздушной тампонадой витреальной полости.
Для статистической обработки полученных результатов использовали методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
До операции пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, искажения предметов, метаморфопсии. На ОКТ макулярной области сетчатки выявлены витреоретинальные тракции в виде гиперрефлективной ВМП (эпиретинальная мембрана) и неполной отслойки ЗГМ. В ходе оперативного вмешательства ЭР была удалена во всех случаях. После операции больным рекомендовалось лежать лицом вниз 2–3 дня по 4–5 часов в день. Интраоперационных осложнений не наблюдали.
При тракционном синдроме на фоне диабетического макулярного отёка выявлено резкое снижение показателей ОПМП, вероятно, связанное с экранированием эпиретинальной мембраной. После хирургического вмешательства происходило восстановление анатомо-топографических барьеров и распределения ОПМП, наблюдаемое на графических картограммах у пациентов с ДМО на фоне хирургического вмешательства (рис. 1). В частности, на рисунке 1 (А) зафиксирована низкая концентрация макулярного пигмента, которая характеризуется интенсивностью синего и зелёного цветов, по сравнению с рисунком 1 (Б). При анализе ОПМП было выявлено значительное снижение всех показателей у больных до и после операции, что отражено в таблице.
Восстановление распределения макулярного пигмента после хирургического лечения происходит, вероятно, вследствие устранения экранирующего элемента в виде эпиретинальной мембраны, что, однако, требует дальнейшего изучения. В целом у больных после операции наблюдалось повышение значений ОПМП более чем в 2,5 раза.
Корреляционный анализ, проведённый между показателями толщины сетчатки по данным ОКТ и средним значением оптической плотности, выявил наличие взаимосвязанных изменений (r=-0,72; p<0,05). Это свидетельствует о рассеивании макулярных пигментов наряду с развитием патологического процесса в макулярной зоне.
В результате анализа полученных данных были выявлены грубые нарушения распределения ОПМП у пациентов с тракционным синдромом на фоне ДМО. Выполнение витрэктомии с пилингом ВПМ у пациентов с тракционным синдромом в сочетании с диабетическим макулярным отёком привело к повышению значения оптической плотности в среднем на 50,24%, остроты зрения – в 2,09 раза, снижению толщины сетчатки в 1,06 раза.
Результаты исследования демонстрируют взаимосвязь между показателями оптической плотности макулярного пигмента и значением центральной толщины сетчатки, а также патогенетическую обоснованность выполнения витрэктомии с пилингом эпиретинальной мембраны при тракционном синдроме в сочетании с ДМО.
Заключение
При тракционном синдроме у пациентов на фоне диабетического макулярного отёка выявлена обратная корреляционная зависимость: резкое снижение показателей оптической плотности макулярного пигмента и повышение центральной толщины сетчатки. После выполнения витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны происходило улучшение остроты зрения и восстановление исследованных параметров центральной зоны сетчатки. Это свидетельствует о том, что данное хирургическое вмешательство является патогенетически обоснованным методом лечения диабетического макулярного отёка с тракционным синдромом.
