Особенности факоэмульсификации катаракты у пациентов после передней радиальной кератотомии

    Актуальность

    В последние годы возрастает обращаемость пациентов, которым ранее была выполнена передняя радиальная кератотомия (ПРК) по поводу миопии и миопического астигматизма. Развитие у них возрастной катаракты требует индивидуального подхода при проведении факоэмульсификации (ФЭ). Необходимо учитывать особенности оперированной роговицы: измененную преломляющую силу, снижение механической прочности, уменьшение плотности эндотелиальных клеток. Для достижения высокого функционального результата возникает необходимость в правильном расчете оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ) во избежание рефракционной ошибки в послеоперационном периоде, использовании максимально щадящих манипуляций во время операции для предупреждения расхождения кератотомических рубцов и травматизации эндотелиальных клеток роговицы.

    Цель – проанализировать особенности ФЭ катаракты у пациентов после перенесенной ранее ПРК и разработать рекомендации по предупреждению операционных и послеоперационных осложнений.

    Материал и методы

    Нами обследованы 30 пациентов (50 глаз) в возрасте от 44 до 62 лет (средний возраст 53,6±2,9 года) с возрастной катарактой, которым ранее была проведена ПРК. С момента выполнения ПРК до удаления катаракты прошло в среднем 23,3±1,6 года. Количество кератотомических рубцов варьировало от 6 до 18.

    Всем пациентам проводили стандартный комплекс офтальмологического обследования: визометрию, рефрактометрию, кератометрию, тонометрию, периметрию, кератотопографию, эндотелиальную микроскопию, биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

    Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,12±0,06, с коррекцией – в среднем 0,21±0,05. Плотность эндотелиальных клеток в предоперационном периоде – в среднем 1979,2±258,4 кл/мм². При биомикроскопии роговой оболочки состояние кератотомических рубцов даже на одном глазу существенно отличалось. Обнаруживались как тонкие, линейные рубцы без признаков расхождения, так и утолщенные, раздвоенные, с нечеткими контурами и эпителиальной пробкой между краями. По степени плотности катаракты по Buratto распределение глаз было следующим: II степень плотности – 18 глаз, III степень – 29 глаз, IV степень – 3 глаза.

    Преломляющую силу передней поверхности роговицы определяли на кератотопографе «TMS-4» (Tomey, Япония), который производит измерения в большом количестве точек [1, 2, 4]. Аксиальную длину глаза определяли на бесконтактном лазерном интерферометре «IOL Master» (Carl Zeiss, Германия), исключающем возможность деформации механически ослабленной рефракционным вмешательством роговицы и позволяющем точно измерить оптическую ось глаза [1, 3, 7]. При полном помутнении хрусталика использовали контактный ультразвуковой биометр «OcuScan» (Alcon, США), аксиальную длину глаза измеряли десятикратно при минимальном давлении зонда на роговицу.

    Расчет оптической силы ИОЛ выполняли по формуле третьего поколения Hoffer Q [5, 6, 8] с учетом данных кератотопографа «TMS-4», выбирая средние значения преломляющей силы роговицы в двух главных меридианах в оптической зоне 3,0 мм. Выбор формулы Hoffer Q был обусловлен нашим предыдущим положительным опытом ее использования у пациентов после ПРК, когда расчетная рефракция была наиболее близка к достигнутой. При этом делали поправку, прибавляя к оптической силе рассчитанной линзы 2,5-3,0 дптр, учитывая рефракционную ошибку.

    Всем пациентам выполнена ФЭ катаракты с имплантацией в капсульный мешок через тоннельный корнеальный или склеральный доступ шириной 2,2 мм складывающихся ИОЛ. Учитывая наш предыдущий опыт ФЭ у пациентов после ПРК, когда на 4-х глазах произошло расхождение краев кератотомического рубца (в зоне тоннеля во время введения факонаконечника – на 1 глазу; в зоне тоннеля во время имплантации ИОЛ «стык в стык» – на 3 глазах), перед формированием тоннельного разреза определяли ширину «зоны безопасности» в виде интактной роговицы между краями тоннеля и кератотомическими рубцами при помощи оригинального измерительного инструмента (патент РФ № 2552096 от 10.06.2014 г.) с учётом уменьшения расстояния между рубцами к центру роговицы. Рекомендуемая нами ширина «зоны безопасности» для выполнения роговичного доступа – не менее 0,5 мм, что предотвращает пересечение роговичных рубцов тоннелем. При расстоянии менее 0,5 мм предпочтение отдавалось склеральному доступу. На 38 глазах ФЭ выполнена через роговичный доступ, на 12 – через склеральный.

    Учитывая исходно низкую плотность эндотелиальных клеток, у пациентов использовали малые энергетические режимы ультразвука, когезивные вискоэластики, все манипуляции с ядром и хрусталиковыми массами стремились выполнять в пределах капсульного мешка. Высоту флакона с ирригационным раствором снижали до минимально возможного уровня для уменьшения количества и скорости прохождения жидкости через переднюю камеру. В 29 глазах были имплантированы ИОЛ «SeeLens AF» (Hanita, Израиль), в 21 глазу – «Centerflex» (Rayner, Англия). Полученную рефракцию оценивали через 12 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    Все операции прошли без осложнений, послеоперационный период протекал ареактивно. Некорригированная острота зрения через год после операции была в среднем 0,52±0,04 (p<0,05), корригированная – 0,85±0,02 (p<0,05). Достигнутая клиническая рефракция составила в среднем -1,36±0,23 дптр.

    Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 1 мес. после ФЭ катаракты – 1876,4±283,5 кл/мм², т.е. потеря составила 5,4% и не превышала таковую при неосложненной ФЭ благодаря комплексному использованию мер по защите эндотелия. Создание «зоны безопасности» в виде интактной роговицы между краями тоннеля и кератотомическими рубцами шириной не менее 0,5 мм с учетом уменьшения расстояния между рубцами к центру роговицы предупредило риск их расхождения во время отдельных этапов ФЭ.

    Заключение

    Анализируя данные литературы и основываясь на собственном опыте, можно выделить следующие трудности, с которыми сталкивается офтальмохирург при работе с пациентами с катарактой, перенесшими ПРК: необходимость в точной кератометрии и биометрии, использование адекватной формулы расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ, выбор операционного доступа, применение мер по защите эндотелия во время ФЭ. Измерение преломляющей силы роговицы с помощью современных сканирующих кератотопографов, аксиальной длины глаза с использованием бесконтактных лазерных интерферометров, применение для расчета оптической силы ИОЛ формулы третьего поколения с поправкой позволили нам избежать гиперметропической рефракции в послеоперационном периоде. Индивидуальный подход к выбору операционного доступа в зависимости от ширины «зоны безопасности» между краями тоннеля и кератотомическими рубцами с учетом схождения их к центру роговицы предотвратил диастаз рубцов во время ФЭ катаракты. Применение мер по защите эндотелия позволило свести к минимуму потерю клеток.