Цель.
Выявить особенности функционального слезного комплекса в разных возрастных группах у детей после КРО.
Материал и методы
Обследовано 99 пациентов (99 глаз) в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 9,5±2,8 года) с гиперметропией, амблиопией и анизометропией более 3,5 дптр. Сферический эквивалент рефракции худшего глаза в среднем составил +5,75±0,85 дптр (от + 4,75 до + 8,5). Все дети были разделены на три возрастные группы: первая группа – от 6 до 9 лет (61 пациент); вторая – от 10 до 13 лет (28 пациентов); третья группа – от 14 до 17 лет (10 пациентов). Каждая группа разделена на две подгруппы в зависимости от вида проведенной операции: первая подгруппа – 73 пациента, которым роговичный клапан при проведении КРО формировали с помощью фемтосекундного лазера «Intralase FS» 60 кГц (США); вторая подгруппа – 26 пациентов, где роговичный клапан формировали с помощью микрокератома М2 (Moria, Франция). В обеих подгруппах эксимерлазерное воздействие проводили с выполнением гиперметропического профиля абляции на установке «Микроскан» 300 Гц и 500 Гц (ЦПФ, Троицк).
Всем детям в течение одного года одним исследователем на двух глазах проводилось исследование функционального слезного комплекса (ФСК), который включал в себя следующие показатели: 1) исследование стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна) с помощью полосок с флюоресцеином «BioGlo» фирмы HUB Pharmaceuticals (Великобритания); 2) исследование слезопродукции с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ-менискометрия) RTV 100/CА (Optovue, США) с вычислением функционального коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости (ФКПН СЖ) по формуле:
Статистический анализ выполнялся с помощью программы StatSoft 6.1. Использовали традиционные показатели описательной статистики: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD). Достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (рm-u) для независимых группировок и Вилкоксона (рw) для сопряженных групп. Различия между выборками считали достоверными при рm-u, рw<0,05.
Результаты и обсуждение
Функциональное обследование детей осуществлялось в определенной последовательности с целью повышения результативности диагностических тестов. При анализе показателей ФСК до операции не выявлено достоверно значимых различий в трех группах, все показатели были сопоставимы между собой(табл.).
Показатели проб Ширмера в трех группах при всех сроках наблюдения после КРО были повышены за счет рефлекторной слезопродукции при раздражении рецепторов полей конъюнктивы и роговицы лакмусовой бумагой, что имеет место у детей, в связи с этим данные показатели мы считали недостоверными и не брали в расчет для объективной оценки слезопродукции.
При проведении пробы Норна проводилась оценка в двух областях – по краю роговичного клапана и в оптической зоне. На всех сроках наблюдения после КРО выявлено статистически значимое снижение стабильности СП по краю роговичного клапана по отношению к исходным данным у всех паци-ентов, и время разрыва слезной пленки (ВРСП) соста-вило в среднем 6,6±1,2 сек. (рw=0,005). Через год в первой группе ВРСП после ФемтоЛАЗИК составило в среднем 8,4±1,5 сек. (рw=0,012), после ЛАЗИК – 5,5±2,0 сек. (рw=0,17), во второй группе ВРСП – 9,0±0,7 сек. (рw=0,027) и 6,5±0,7 сек. (рw=0,14), в третье группе ВРСП – 5,0±1,0 сек. (рw=0,21) и 5,2±0,6 сек. (рw=0,36). Сформированный рефракционной операцией гиперметропический профиль с искусственно созданной крутизной в центре и истончением толщины роговицы на периферии в зоне абляции, влияет на нестабильность СП. Через 3 мес. после КРО ВРСП в оптической зоне было снижено в трех группах и составило в среднем 7,3±1,2 сек. (рw=0,046), что определялось, по нашему мнению, нарушением целостности эпителия роговицы. Стабильность СП была восстановлена у всех пациентов и соответствовала исходным данным через 6 мес. после ФемтоЛАЗИК с ВРСП в среднем 11,58±3,8 сек. (рw=0,036), при этом имелось статистически значимое различие между двумя подгруппами (рm-u=0,03), и через 1 год после ЛАЗИК с ВРСП 11,4±1,1 сек. рw=0,088).
Повышение осмолярности СЖ было отмечено через 3-6 мес. после КРО у всех пациентов, что свидетельствовало о развитии ССГ. Осмолярность СЖ по отношению к исходным данным в первой группе через 3 мес. после КРО составила в среднем 315,4±19 мОсм/л (рw=0,085), через 6 мес. – 318±12,45 мОсм/л (рw=0,017), при этом имелось статистически значимое различие между двумя подгруппами через 3 мес. после КРО (рm-u=0,049), во второй группе – 321,4±21,75 мОсм/л (рw=0,028) и 328,7±12,2 мОсм/л (рw=0,16), в третьей группе – 331,8±25,8 мОсм/л (рw=0,67) и 337,5±6,85 мОсм/л (рw=0,71) соответственно. Через год осмолярность СЖ соответствовала норме у всех пациентов и составила в среднем 299,11±5,6 мОсм/л (рw=0,036).
Показатель ФКПН в первой группе через 3-6 мес. после КРО был снижен и составлял в среднем 0,85±0,3×10-3Н/м, что свидетельствовало о снижении слезопродукции, через один год – был в пределах исходных данных и составлял в среднем 1,0±0,4×10-3Н/м (рw=0,62). Во второй группе через один месяц после ЛАЗИК на фоне повышения слезопродукции имелось повышение данных ФКПН, который составил в среднем 2,35±0,2×10-3Н/м (рw=0,89).
Во второй группе в эти же сроки после ФемтоЛАЗИК показатель ФКПН был в пределах исходных данных и составил в среднем 1,05±0,2×10-3Н/м (рw=0,71). В обеих подгруппах во второй группе в сроки от 3 мес. до года после ФКПН также соответствовал данным до операции и составлял в среднем 1,16±0,4×10-3Н/м.
В третьей группе ФКПН после ФемтоЛАЗИК в течение 3 месяцев был повышен и составлял в среднем 2,1±0,4×10-3Н/м (рw=0,34), в сроки от 6 мес. до одного года ФКПН был в пределах исходных данных и составлял в среднем 1,5±0,4×10-3Н/м. В третьей группе после ЛАЗИК при всех сроках наблюдения ФКПН был в пределах исходных данных и составлял в среднем 1,18±0,5×10-3Н/м.
Таким образом, по данным исследования между возрастными группами не было статистически значимых различий. Показатели через год после КРО в среднем составили: ВРСП по краю роговичного клапана – 6,6±1,2 сек. (рw=0,005), в оптической зоне – 10,27±3,34 сек. (рw=0,028); осмолярность СЖ – 299,11±5,6 мОсм/л (рw=0,036), ФКПН – 1,21±0,45× 10-3Н/м (рw=0,084). Статистически значимое различие между двумя подгруппами после КРО имелось у всех пациентов через 6 мес. в оптической зоне по ВРСП (рm-u=0,03) и у детей 6-9 лет через 3 мес. после КРО по осмолярности СЖ (рm-u=0,049). Показатели стабильности СП и слезопродукции были восстановлены через год после КРО у всех пациентов с небольшим преимуществом по срокам восстановления после ФемтоЛАЗИК. Определение осмолярности СЖ и вычисление ФКПН имеют важное диагностическое значение в оценке нарушения прероговичной слезной пленки у детей и определения тактики лечения.
Выводы
До операции между возрастными группами не выявлено достоверной разницы в показателях ФСК.
Восстановление стабильности СП после ФемтоЛАЗИК наступает через 6 мес. и после ЛАЗИК через один год, показатель осмолярности СЖ у детей в возрасте от 6 до 9 лет через 3 мес. статистически значимо выше после ЛАЗИК.
Через один год после КРО у всех пациентов имелась стабильность СП в оптической зоне и ее снижение по краю роговичного клапана, диагностировано восстановление слезопродукции по данным показателя осмолярности СЖ и ФКПН.
По данным исследования ФСК период от 3 до 6 мес. является критическим в развитии синдрома «сухого глаза», который носит транзиторный характер.
Сведения об авторах:
Паштаев Николай Петрович – докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, Чувашской Республики и Республики Марий Эл, директор Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России.
Куликова Ирина Леонидовна –докт. мед. наук, заслуженный врач Чувашской Республики, зам. директора по лечебной работе Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России
Шленская Ольга Вячеславовна – врач-офтальмолог Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
