Особенности глазного кровотока у детей в норме и при офтальмопатологии

     В последние годы распространенность глазной патологии среди детей и подростков в Российской Федерации (РФ) заметно возросла и стала превышать аналогичные показатели среди взрослого населения, составляя 10,0 – 10,1 тыс. на 100 тыс. детского населения и 14,6 – 14,9 тыс. на 100 тыс. подростков.

    По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 1,5 млн слепых детей. Инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% от общего числа инвалидов по офтальмопатологии в РФ [1]. Особенно увеличилась частота врожденной патологии, которая обусловлена наследственно-генетическими факторами, внутриутробными воспалительными и различными дегенеративными процессами, в некоторых случаях задерживающих рост глазного яблока. Основными причинами слепоты и слабовидения у детей являются заболевания сетчатки и зрительного нерва, катаракта, глаукома, ретинопатия недоношенных, увеит и др.

    В патогенезе заболеваний органа зрения, в особенности сетчатки и зрительного нерва, важную роль играют изменения кровотока в сосудах орбиты и глазного яблока [2, 3]. Для исследования гемодинамики в сосудах глаза, диагностики и оценки эффективности лечения этой патологии широкие возможности открывает ультразвуковой метод цветового допплеровского картирования (ЦДК). Достоинствами применения этого метода у детей, даже грудного и раннего возраста, является его неинвазивность, возможность использования в амбулаторных поликлинических условиях во время бодрствования ребенка без назначения медикаментозного сна.

    В доступной научной литературе имеются лишь единичные исследования кровотока в сосудах орбиты и глазного яблока у детей и подростков с миопией в возрасте от 6 до 17 лет [4, 5]. Вместе с тем, практически отсутствуют данные о состоянии регионарного кровотока в норме и при различной глазной патологии у детей грудного и раннего возраста.

    Цель

    Исследование параметров кровотока в сосудах глаза у детей в норме и при различной офтальмопатологии – анофтальме и микрофтальме разной степени, врожденных катарактах в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), прогрессирующей миопией.

    Материал и методы

     Проведено комплексное офтальмологическое обследование 50 детей без офтальмопатологии для определения возрастных норм показателей глазного кровотока. По возрасту дети без офтальмопатологии (контрольная группа) распределились следующим образом: от 5 до 12 месяцев – 10 человек (20 глаз); от 1 года до 3 лет – 10 (20 глаз); от 4 до 10 лет – 15 (30 глаз), от 11 до 17 лет – 15 детей (30 глаз).

    Обследовано также 26 детей (52 глаза) с анофтальмом и микрофтальмом в возрасте от 4 до 10 лет, 23 ребенка – с односторонним врожденным микрофтальмом (с микрофтальмом I степени – 9 детей, II степени – 8, III степени – 6 человек); 3 ребенка – с рудиментом глазного яблока; 10 детей в возрасте от 5 до 11 месяцев (10 глаз) с врожденной катарактой, сочетающейся с синдромом ППГСТ I–IV степени, с прогрессирующей близорукостью – 50 детей (100 глаз) в возрасте от 11 до 17 лет.

    Наряду с традиционным офтальмологическим обследованием (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, рефрактометрия, В-сканирование глаза и орбиты) проводили исследование кровотока в сосудах ретробульбарного пространства. Применяли метод дуплексного сканирования (ДС) в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON Е 8 (HealthCare GE) с использованием линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц.

    ЦДК использовали для визуализации кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). В этих сосудах регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).

    Результаты

     В таблице 1 представлены показатели гемодинамики глазного яблока у детей различного возраста в норме.

    Микрофтальм и анофтальм относятся к тяжелым врожденным аномалиям развития зрительного анализатора; характеризуются уменьшением размеров глазного яблока или его рудиментом, функциональной неполноценностью органа зрения. Чаще микрофтальм, как сопутствующая патология глаза, встречается у детей с врожденными катарактами – в 22,5% случаев [6], но он может отмечаться и при ретинопатии недоношенных, внутриутробных увеитах, синдромальной и другой патологии. Причинами врожденного микрофтальма могут быть наследственно-генетические факторы, внутриутробные воспалительные и различные дегенеративные процессы, задерживающие рост глазного яблока. В настоящее время отсутствуют данные о состоянии кровотока в сосудах глаза и орбиты при этой патологии.

    При исследовании состояния кровотока в сосудах орбиты у детей с врожденным микрофтальмом различной степени и анофтальмом нами выявлены значительные изменения показателей гемодинамики. Так, отмечено достоверное (р<0,05) снижение показателей максимальной систолической скорости кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у всех пациентов по сравнению с нормой. Также существенным оказалось и снижение конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) при микрофтальме I и II степени в ЗКЦА.

    Гемодинамические нарушения в ГА, ЦАС, ЗКЦА отмечались уже при микрофтальме I степени и возрастали при микрофтальме II и III степени. Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности микрофтальма и изменениями показателей гемодинамики в орбитальных сосудах (рис.1-3).

    Выявлено достоверное увеличение RI в ГА и ЗКЦА при микрофтальме III степени по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

    Снижение кровотока в системе ЦАС и ЗКЦА свидетельствует о нарушении питания тканей зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки. Возможно, именно с этим связана нередко выявляемая у детей с врожденным микрофтальмом патология глазного дна (дистрофия сетчатки – 21,7%, отслойка сетчатки – 17,4%) и зрительного нерва (атрофия зрительного нерва – 30,4%, гипоплазия зрительного нерва – 26,1%, колобома сосудистой оболочки и зрительного нерва – 4,3%). Следует отметить, что частота выявленной сопутствующей глазной патологии, особенно зрительного нерва и сетчатки, напрямую коррелировала со степенью микрофтальма и гемодинамическими нарушениями.

    У 3 детей с рудиментом глазного яблока размеры ПЗО составляли от 8,0 до 11,0 мм, кровоток в системе ГА, ЦАС, ЗКЦА не регистрировался. По всей вероятности, кровоснабжение зачатка глазного яблока осуществляется через капиллярную сеть, регистрация кровотока в которой не представляется возможной с использованием ультразвукового метода исследования.

     Синдром ППГСТ относится к редко встречающимся врожденным аномалиям развития, связанным с гиперплазией мезодермальных элементов первичной гиалоидной артерии стекловидного тела. В его основе лежит задержка обратного развития гиалоидной системы. Среди детей с односторонними врожденными катарактами (ОВК) синдром ППГСТ встречается, по нашим данным, в 22,9% случаев [7]. Гистологическая картина характеризуется плотной фиброзной тканью в виде тяжа, идущего от задней поверхности хрусталика в стекловидное тело. Наряду с тяжем присутствует персистирующая a. hyaloidea, прикрепляющаяся к диску зрительного нерва.

    Исследование состояния кровотока в сосудах глаз с синдромом первичного ППГСТ I–IV степени, сочетающегося с врожденной катарактой, проведено у 20 детей (20 глаз) в возрасте от 5 до 11 месяцев. Отмечено достоверное снижение показателей максимальной систолической скорости кровотока (Vsyst) в ГА, ЦАС, ЗКЦА у всех пациентов по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Статистически достоверным оказалось снижение конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) в ЗКЦА (р<0,05). Наблюдалось недостоверное увеличение RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

    В настоящее время доказано, что в патогенезе возникновения атрофических и дистрофических изменений на глазном дне у пациентов с миопией значительную роль играют нарушения ретинального и хориоидального кровообращения [8]. Исследование состояния кровотока у 50 детей (100 глаз) с прогрессирующей миопией различной степени в сосудах глаза и орбиты позволило определить существенное снижение показателей Vsyst в ГА, ЦАС, ЗКЦА по сравнению с контрольной группой (табл. 4). Отмечено недостоверное увеличение RI в ЦАС и ЗКЦА по сравнению с возрастной нормой.

    Учитывая выраженные изменения показателей гемодинамики в системе ГА, ЦАС и ЗКЦА у детей с микрофтальмом и анофтальмом, врожденной катарактой с синдромом ППГСТ и прогрессирующей миопией в их комплексную реабилитацию целесообразно включать сосудорасширяющие и нейрометаболические препараты (танакан, вазобрал, кортексин, ретиналамин, элькар и др.), использование которых позволит улучшить кровоснабжение оболочек глаза с целью профилактики развития патологических изменений в сетчатке и зрительном нерве, а также повысить зрительные функции.

    Выводы

    1. В результате проведенных исследований нами определены допплерографические нормы скорости кровотока у детей различного возраста в ГА, ЦАС, ЗКЦА.

    2. Выявлено снижение показателей скорости кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у детей с различной офтальмопатологией: при микрофтальме различной степени, врожденных катарактах, сочетающихся с синдромом ППГСТ, прогрессирующей миопией.

    3. Изменения гемодинамических показателей в ГА, ЦАС, ЗКЦА при микрофтальме различной степени свидетельствуют о дефиците кровоснабжения оболочек глазного яблока. Они отмечаются уже при микрофтальме I степени и прогрессируют при микрофтальме II и III степени. Отмечена прямая корреляция между гемодинамическими нарушениями в орбитальных сосудах, степенью микрофтальма и частотой выявления сопутствующей глазной патологии, особенно сетчатки и зрительного нерва. У детей с рудиментом глазного яблока и размерами ПЗО от 8,0 до 11,0 мм кровоток в системе ГА, ЦАС, ЗКЦА не регистрировался.

    4. Учитывая выраженные изменения показателей гемодинамики в системе ГА, ЦАС и ЗКЦА у детей с вышеперечисленной патологией в комплексную реабилитацию целесообразно включать нейрометаболические и сосудорасширяющие препараты, улучшающие кровоснабжение оболочек глаза.