Особенности глазного протезирования у детей после ретинобластомы

    Глазной протез используется для заполнения недостающего объема при анофтальме [1–3]. Использование протеза необходимо, поскольку это не только эстетическая необходимость, но и функциональная.

    Глазной протез способствует правильному росту костей лицевого скелета, помогает сохранить форму, тонус конъюнктивальной полости, поддерживать глубину сводов и тонус век, сохранять анатомическое положение слезных точек и защищает конъюнктивальную полость от воздействия факторов внешней среды [1–4].

    Наиболее частой причиной установки протезов у детей является состояние после энуклеации по поводу ретинобластомы (РБ), затем следуют травмы и врожденные патологии [4–6]. Первоначальный протез может быть установлен на операционном столе или не позже чем через 4 недели после операции, а окончательный — через 3 месяца [5, 7]. Если возникает рубцевание или спаечный процесс в конъюнктивальной полости, подход офтальмолога-протезиста должен быть соответствующим образом адаптирован с использованием модифицированных форм протеза и более коротких интервалов замены.

    Очень часто пациенты, перенесшие РБ, в рамках комплексного лечения получают курс лучевой терапии.

    Воздействие ионизирующего излучения, хотя и направлено на уничтожение опухолевых клеток, неизбежно влияет на окружающие здоровые ткани.

    В долгосрочной перспективе это приводит к сокращению и рубцеванию тканей глазницы, снижению эластичности и объема конъюнктивальной полости.

    Такие изменения затрудняют процесс глазного протезирования [7, 8]. Варианты хирургического лечения включают иссечение рубцов и пересадку слизистой оболочки полости рта или амниотической мембраны [8]. Иногда хирургическое лечение противопоказано, поэтому ступенчатое протезирование является единственным вариантом не только формирования сводов, но и увеличения размеров конъюнктивальной полости. Тесное сотрудничество между ребенком/родителями, офтальмохирургом и офтальмологом-протезистом является наилучшей предпосылкой для хорошего долгосрочного лечения и достижения желаемого косметического и функционального результатов.

    Детское протезирование требует сотрудничества не только с пациентом, но и с его родителями.

    Это позволяет соблюдать правила гигиены и график замены протеза. Общепризнано, что первичное протезирование — безопасный и необходимый вид реабилитации для детей с РБ [5, 9–13]. Тем не менее после такого лечения может возникнуть ряд проблем, включая истончение конъюнктивы, обнажение, смещение и выпадение имплантата, инфекционно-воспалительные процессы, кисты конъюнктивы [5, 13, 14].

    Влияние имплантата на мягкие ткани может быть источником проблем.

    Цель.

    Выявить особенности глазного протезирования у детей после РБ и разработать способы повышения эффективности.

    Материал и методы.

    Нами проанализированы данные 156 пациентов (84 мальчиков, 72 девочек, 170 глаз) — детей с анофтальмом, обратившихся за глазным протезированием в Центр глазного протезирования (Москва) за период с сентября 2022 г. по сентябрь 2024 г. Возраст пациентов составлял от 1,5 месяца до 12 лет (среднее значение 72,75 месяца).

    Для удобства анализа косметического и функционального результата все пациенты, дети после РБ (88 пациентов), были разделены на 3 группы: 1-я группа — дети после РБ с облучением (55 пациентов); 2-я группа — дети после РБ без облучения (33 пациента); 3-я группа — дети после РБ, выполняющие рекомендации врача-протезиста (60 пациентов).

    На основании сбора жалоб, внешнего осмотра, биомикроскопии конъюнктивальной полости, а также поверхности протеза и пробы Ширмера был проведен анализ оценки косметического и функционального эффекта протезирования у пациентов (таблица).

    Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel 2019.

    Результаты. 

    Индивидуальные глазные протезы были установлены на 150 глазах: только на правом глазу — в 77 (51,33%) случаях, только на левом — в 69 (46%), двусторонние — в 4 (2,66%). Массовые глазные протезы установлены в 20 глазах.

    Показания к подбору глазных протезов (по количеству глаз) были следующими: 88/170 (51,76%) — РБ (4 из которых были двусторонними), 38/170 (22,35%) — травма, 38/170 (22,35%) — врожденный микрофтальм, 4/170 (2,35%) — врожденный анофтальм, 1 — при врожденной глаукоме, 1 — саркома века (рис. 1). В группе травм основными видами повреждений были проникающие ранения острыми предметами, разрывные ранения, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения и падения.

    Опираясь на нижеприведенную таблицу, выполняли анализ функционального и косметического результатов.

    Анализ косметического результата, ощущений и дискомфорта пациентов на повторном приеме показал, что пациенты, выполняющие рекомендации по уходу за глазным протезом и конъюнктивальной полостью, реже жалуются на отек, гиперемию конъюнктивы (36,7%) в сравнении с группами пациентов, которые не выполняют рекомендации врача (54,5 и 39,4% соответственно). На чувства сухости, чувства инородного тела чаще жалуются пациенты после лучевой терапии (81,8 и 76,4% соответственно) по сравнению с пациентами, не проходившими лучевую терапию (36,4 и 30,3% соответственно). Это объясняется тем, что большая группа пациентов (49 пациентов) имеют лагофтальм после предшествующей лучевой терапии. Жалобы на слизисто-гнойные выделения отмечаются почти в 2 раза меньше в 1-й группе (32,7%), чем во 2-й (75,8%). А у пациентов, выполняющие рекомендации врача, слизисто-гнойное отделяемое отмечается лишь в 18,3 % случаев.

    Лагофтальм был зафиксирован у 49 пациентов 1-й группы, что, вероятно, связано с предшествующей лучевой терапией. Наши данные показывают, что при несмыкании век до 3 мм отсутствуют серьезные функциональные нарушения, и это состояние можно считать допустимым. В случаях лагофтальма мы рекомендуем назначение увлажняющих глазных капель на основе гиалуроновой кислоты (например, ХилоКомод, ПроАктив, Comfort Drops) для ежедневного применения до 5 раз в сутки на постоянной основе [21, 22].

    Результаты пробы Ширмера у пациентов 1-й группы показали средний показатель 4,2 мм, что свидетельствует о недостаточной продукции слез.

    У пациентов 2-й группы среднее значение составило 10,1 мм, указывая на незначительную гипосекрецию.

    Это связано с повреждением мейбомиевых желез или ацинарных клеток слезной железы, вызванным воздействием облучения [9, 23–25].

    Ниже приведены рекомендации для пациентов, пользующихся глазным протезом:

    Для качественной очистки и дезинфекции глазных протезов рекомендуется использовать многофункциональные растворы, такие как Cliwell от Bescon, Optimed Plus, High Fresh, Maxima, Avisor [1, 2, 4]. Обработка должна проводиться в течение 5–10 мин 1 раз в 1–3 дня, а также раз в 5–7 дней с продолжительностью 2–4 ч. Частота и длительность процедур зависят от состояния конъюнктивальной полости и наличия слизистых или слизисто-гнойных выделений.

    Использование воды для обработки протезов не рекомендуется из-за отсутствия дезинфицирующих свойств. Также нецелесообразно применять растворы с хлоргексидином и его аналогами, поскольку они обладают токсичностью и могут вызывать аллергические реакции [1].

    Для дезинфекции, увлажнения и смазывания глазных протезов, а также для поддержания кислотно-щелочного баланса конъюнктивальной полости, рекомендуется регулярное использование капель Comfort Drops, ProActive, Хило-комод по 1 капле 2–5 раз в день [1, 10].

    При воспалительных процессах, вызванных ношением глазного протеза, следует проводить этиотропную терапию на протяжении 7–14 дней.

    Однако длительное и неконтролируемое применение антибиотиков и сульфаниламидов для лечения хронических воспалений конъюнктивальной полости не рекомендуется, так как это может привести к дисбактериозу и аллергическим реакциям.

    Пациентам, перенесшим облучение тканей орбиты, строго противопоказано удаление глазного протеза даже на короткий промежуток времени (15– 30 мин). Для таких пациентов рекомендовано иметь два идентичных протеза, чтобы можно было использовать один из них во время дезинфекции другого [1–4, 17].

    Демонстрируем клинический случай протезирования ребенка.

    Мальчик 6-месячного возраста с двусторонним анофтальмом после перенесенной РБ. При осмотре конъюнктивальная полость неглубокая, мелкие своды, опорно-двигательная культя плоская. Подобраны глазные протезы малого размера, формы удерживаются в полости стабильно, веки полностью смыкаются, ребенок чувствует себя комфортно (рис. 2 а, б). Через полтора года ребенок чувствует себя комфортно, кости лицевого скелета не отстают в развитии, подобраны формы глазных протезов с небольшим увеличением (рис. 2 в).

    Обсуждение

    В большинстве крупных опубликованных исследований, посвященных эпидемиологии потери глазного яблока, приводятся результаты почти исключительно для взрослого населения [15–17], а основными причинами являются травмы, опухоли (не РБ) и инфекции соответственно. В данном исследовании мы проанализировали показания к установке глазных протезов у детей, обратившихся за медицинской помощью в Центр глазного протезирования (Москва) в период с сентября 2022 г. по сентябрь 2024 г., чтобы лучше понять причины потери глазного яблока у детей в этом регионе.

    Наиболее частыми диагнозами были РБ, травма,врожденный микрофтальм и анофтальм. Энуклеация и эвисцерация были самыми распространенными операциями и выполнялись исключительно при РБ и травме (при угрозе развития симпатической офтальмии) соответственно.

    Существуют два исследования потери глазного яблока, проведенные в Институте LV Prasad в Индии, с результатами, включающими значительное количество детей [16, 17], и одно исследование, проведенное в Шаньдунском глазном институте в Китае, в котором основное внимание уделялось причинам энуклеации у детей [18–20]. В ретроспективном 3-летнем исследовании (1995–1998) энуклеаций в Институте LV Prasad (G. Vemuganti и соавт. [11]) 85% из 150 случаев (151 глаз), подвергшихся энуклеации, были дети в возрасте до 15 лет. Основными показаниями в этой группе были: опухоль (в основном ретинобластома) у 74 (49%), стафилома у 38 (25%) и острая травма у 20 (13%). В ретроспективном 3-летнем исследовании (2002–2005) детей 16 лет и младше, которым в том же центре были установлены глазные протезы, D. Raizada и соавт. [12] сообщили, что основными причинами энуклеации или эвисцерации были диагнозы РБ (136/222), передней стафиломы (24/222) и воспаления глазницы (19/222) соответственно. В случае субатрофии/атрофии глазного яблока в тройку основных причин входили посттравматические поражения (53/71), воспаление глаза (10/71) и послеоперационные вмешательства (витреоретинальные или катарактальные) (7/71). В ретроспективном обзоре (2001–2015) причин энуклеации у детей до 14 лет в реферальном центре в Северном Китае J. Zhang и соавт. [18] отметили травму (37/71), РБ (16/71) и врожденную аномалию (12/71) в качестве основных диагнозов. Авторы также отметили, что за исследуемый период частота энуклеаций у детей снизилась.

    В настоящем исследовании, проведенном среди пациентов, обратившихся в Центр глазного протезирования (Москва) за период с сентября 2022 г. по сентябрь 2024 г., РБ являлась главной причиной, приводящей к потери глазного яблока у детей.

    Травма была второй по частоте причиной потери глазного яблока у детей, и она неизменно является основной причиной потери глаза у взрослых или детей в большинстве исследовании по всему миру [15–20].

    Третьим по частоте диагнозом, связанным с потерей глазного яблока у детей в нашем исследовании, является врожденный микрофтальм/анофтальм. Врожденная аномалия тоже считалась третьим по частоте диагнозом в исследовании из Китая [19], но абсолютное число случаев за время исследования было низким. Относительно большое число случаев микрофтальма/анофтальма в этом регионе, вероятно, связано с распространенной практикой родственных браков, кровосмешения и большого размера семьи, что усиливает проявление редких рецессивных заболеваний [20].

    Одной из главных проблем пациентов после лучевой терапии является то, что окружающие ткани глазницы и сама конъюнктивальная полость значительно сокращены и, как следствие, протез не может стабильно удержаться в полости. Для решения этой проблемы в нашем исследовании выполнялось ступенчатое протезирование у 35 пациентов. В результате использования этого метода достигается хороший функциональный и косметический результат, а именно стабильное удержание глазного протеза в конъюнктивальной полости (рис. 3).

    Выводы.

    Среди причин обращений за глазным протезированием в детском возрасте в нашем исследовании на первом месте стоит РБ, затем идет травма, врожденный микрофтальм, анофтальм.

    Среди жалоб, предъявляемых пациентами после РБ при повторных обращениях, наиболее часто встречаются чувство сухости, чувство инородного тела, отек и гиперемия конъюнктивы и слизисто-гнойное отделяемое. Причем у пациентов после предшествующей лучевой терапии чаще отмечается сухость, чем слизисто-гнойное отделяемое.

    Соблюдение всех рекомендаций по уходу за глазным протезом и конъюнктивальной полостью способствует улучшению смачивания протеза, устранению воспалительных процессов, а также увеличивает срок его эксплуатации до рекомендованных значений. Кроме того, это способствует достижению боле высоких функциональных и эстетических результатов глазного протезирования у данной группы пациентов.

    Для достижения качественного косметического результата рекомендуется использовать бескровный метод формирования полости — метод ступенчатого протезирования.

    Детское протезирование требует тесного сотрудничества не только с пациентом, но и с его родителями. Комплексный подход и слаженная работа между офтальмологом-протезистом, офтальмохирургом, пациентом и его родителями дает наилучший косметический и функциональный результат.

    Информация об авторах

    Михаил Александрович Фролов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней, офтальмологии ФМНО МИ ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, frolov-ma@rudn. ru, https://orcid.org/0000-0002-9833-6236

    Виктор Васильевич Шклярук, к.м.н., ассистент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, главный врач Центра глазного протезирования», doc-vikt@ ya.ru, https://orcid.org/0000-0002-8495-5677

    Фам Тхай Зыонг, аспирант кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, kakaricardo@mail. ru, https://orcid.org/0009-0003-0914-7834

    Сергей Владимирович Мельниченко, аспирант кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, d.oftalmolog@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001-1695-1279

    Лариса Викторовна Шклярук, аспирант кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, larison1708@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1496-499X

    Information about the authors

    Mikhail A. Frolov, Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of Eye Diseases, frolov-ma@rudn.ru, https://orcid.org/0000-0002-9833-6236

    Viktor V. Shklyaruk, PhD in Medicine, Assistant Professor at the Department of Eye Diseases; Ophthaimologist of the Eye Prosthetics Center, doc-vikt@ya.ru, https://orcid.org/0000-0002-8495-5677

    Pham Thi Zyоng, PhD Student, kakaricardo@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-0914-7834

    Sergey V. Melnichenko, PhD Student, d.oftalmolog@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001-1695-1279

    Larisa V. Shklyaruk, PhD Student, larison1708@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1496-499X

    Вклад авторов в работу:

    М.А. Фролов: окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.В. Шклярук: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации, редактирование, обзор публикаций по теме статьи.

    Т.З. Фам: существенный вклад в концепцию и дизайн работы,редактирование, написание текста, оформление списка литературы.

    С.В. Мельниченко: сбор, анализ и обработка материала,редактирование.

    Л.В. Шклярук: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Author's contribution:

    M.A. Frolov: final approval of the version to be published.

    V.V. Shklyaruk: substantial contribution to the concept and design of the paper, final approval of the version to be published, editing, review of publications on the paper.

    T.Z. Pham: substantial contribution to the concept and design of the work, editing,writing of the text, preparation of the list of references.

    S.V. Melnichenko: collection, analysis and processing of material, editing.

    L.V. Shklyaruk: collection, analysis and processing of material, editing.

    Финансирование. Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 25.05.2025

    Переработана: 19.10.2025

    Принята к печати: 25.11.2025

    Received: 25.05.2025

    Revision: 19.10.2025

    Accepted: 25.11.2025