Особенности имплантации дренажной системы Ahmed Glauсoma Valve у детей с врожденной глаукомой

     Патология внутриглазного давления (ВГД) в детском возрасте встречается достаточно редко, но ее лечение сопряжено с целым рядом проблем. Поэтому разработка новых хирургических методов в лечении глаукомы у детей является одним из перспективных и актуальных направлений современной офтальмологии.

    В мире около 300 тыс. больных врожденной глаукомой, из них 75% слепых [26]. В среднем врожденная глаукома встречается с частотой 1 случай на 10000-20000 новорожденных [17], в странах Ближнего Востока эта цифра значительно выше — 1 случай на 2500 новорожденных [29], что связано с большим количеством близкородственных браков в этих странах. Среди причин слепоты удельный вес врожденной глаукомы в России составляет до 4%, в странах Европы и Северной Америке — около 2%, в странах Западной Африки и Латинской Америки — 10%, в Восточной Африке — 1%, а в странах Азии — 5% [24]. Каждый клинический случай заболевания является уникальным и требует индивидуального подхода, тем более что речь идет о будущей полноценной жизни ребенка.

    Современная классификация врожденной глаукомы, разработанная в нашей стране в 1987 г. Э.С. Аветисовым, Е.И. Ковалевским и А.В. Хватовой, достаточно полно отражает формы заболевания и стадии процесса с учетом структурно-анатомических изменений глаза. Данная классификация позволила объединить многообразие симптомов и синдромов, проявляющихся изменениями ВГД в единую систему, что упростило определение тактики лечения данной патологии.

    Различают три формы врожденной глаукомы: гидрофтальм или простая врожденная глаукома, глаукома в сочетании с аномалиями развития глаза (с-м Ригера, аномалия Аксенфельда, с-м Франка-Каменецкого и др.), глаукома с системной врожденной патологией (с-м Стерж-Вебера, с-м Фогта- КоянагиХарада и др.). Также отдельно выделяют ювенильную глаукому и вторичную глаукому, среди которой посттравматическая, при афакии, постувеальная, при дистрофии роговицы, неоваскулярная и др.).

    Среди основных этиологических факторов врожденной глаукомы выделяют наследственный, связанный с генными изменениями [18, 28] и неблагоприятными факторами, воздействующими на внутриутробное развитие плода во время беременности матери (в основном это инфекционные — бактериальные либо вирусные агенты (вирус краснухи, цитомегаловирус — и недостаток витаминов, в частности дефицит аргиназы, интоксикации, эндокринные нарушения), воздействие внешних физических и химических факторов [1, 11, 27, 29]. Причины вторичной глаукомы достаточно многообразны: это и травмы глаза, ранее проведенные операции, перенесенные увеиты, сахарный диабет и связанный с этим неоваскулярный процесс, дистрофические изменения переднего отрезка глаза и другие.

    Основными причинами повышения ВГД у детей являются [2]:
    1. Гониодисгенез врожденный: • аномалии прикрепления радужной оболочки; • закрытие УПК нерассосавшейся мезодермальной тканью; • интратрабекулярные и интрасклеральные изменения.
    2. Гониодисгенез приобретенный: •иридокорнеальные и иридолентикулярные сращения; • органическая блокада угла передней камеры, связанная с: - неоваскулярным процессом, - неадекватной техникой хирургических вмешательств (при удалении катаракты), - перенесенными увеитами; • сочетание врожденных особенностей и вторичных приобретенных изменений; • дистрофические изменения иридоцилиарной зоны (после крио- и лазеркоагуляций, витреоретинальных вмешательств, имплантации ИОЛ).
    Под гониодисгенезом понимается задержка в развитии и дифференцировке УПК [14]. В 1991 г. Э.Г. Сидоров и М.Г. Мирзаянц на основе морфологических исследований предложили классификацию гониодисгенеза УПК.

    Выделяют 3 степени гониодисгенеза, его признаками являются: 1 ст. — широкое прикрепление пучков ресничной мышцы к гипопластичной трабекулярной сети, с относительной сохранностью склерального синуса; 2 ст. — выраженный трабекулодисгенез, сочетающийся с передним прикреплением радужки и нарушением топографии склерального синуса с его сужением; 3 ст. — переднее прикрепление радужки к измененной трабекуле и резкое сужение склерального синуса.

    Выраженные анатомические изменения в УПК при глаукоме в детском возрасте объясняют зачастую трудности при компенсировании ВГД, причем как медикаментозными средствами, так и хирургическими методиками.

    В связи с этим глаукому в детском возрасте относят к рефрактерному виду глауком. Рефрактерная глаукома (от франц. Refractaire — невосприимчивый) характеризуется устойчивостью к традиционным видам терапевтического и хирургического лечения [3, 6, 7, 32]. Важной особенностью данного вида глаукомы является быстрая и выраженная фибропластическая реакция при проведении хирургических методов лечения [4, 5, 12]. Многие авторы считают, что у детей процессы пролиферации более активны, чем у взрослых [14, 18, 19]. Учитывая анатомические особенности глаз детей с патологией ВГД и особенности процессов заживления, следует, что основным методом лечения данного состояния является хирургический [9, 19].

    Основные оперативные методы лечения рефрактерной глаукомы у детей следующие [2]:

    1. Фистулизирующие операции: • гониотомия, • трабекулотомия, •сочетание трабекулотомии и трабекулэктомии, • трабекулоэктомия: - с эксплантодренажами, - с антиметаболитами.

    2. Циклодеструктивные операции: • лазерная транссклеральная циклокоагуляция, •транссклеральная криопексия цилиарного тела.

    3. Имплантация дренажных систем (эксплантодренирование).

    Следует отметить, что любые хирургические антиглаукоматозные операции, проводимые у детей, менее эффективны, чем у взрослых. Это обусловлено процессами рубцевания, имеющими свои особенности в детском возрасте. Эффективность антиглаукоматозных операций колеблется от 92,3% в раннем послеоперационном периоде до 46% в отдаленные сроки [9, 18]. Также отмечено, что каждая последующая операция связана с риском новых осложнений, и эффективность ее снижается в 2-3 раза [10, 16].

    Одними из способов повышения эффективности фистулизирующих операций, направленных на длительное сохранение гипотензивного эффекта, является применение дренажей [20, 32] и цитостатиков [8, 15, 31]. Данные методики хотя и повысили эффективность операций, особенно при вторичной и многократно оперированной глаукоме, но возможные осложнения, как при применении цитостатиков, не позволяют широко их использовать, а значит и до конца проблему не решают.

    Лазерная транссклеральная циклокоагуляция является достаточно травмирующей, может выполняться только при отсутствии участков истончения (стафилом) склеры и признаков воспаления в глазу, а также может вызывать воспалительные и геморрагические осложнения, поэтому применяется в основном при терминальных стадиях глаукомы и широкого распространения в детском возрасте не получила. Таким образом, оптимальной хирургической методики, обеспечивающей длительный гипотензивный эффект и имеющей минимальное количество осложнений, при глаукоме детского возраста нет.

    В последние годы появились работы по применению дренажных систем Ahmed и Molteno у детей с различными формами глаукомы [10, 22, 23, 25]. В нашей стране эти дренажные устройства стали широко применяться с 2005 г., хорошо зарекомендовав себя при хирургии у пациентов с рефрактерными формами глаукомы. Обоснование данного метода хирургии заключается в формировании новых путей оттока, длительно существующих и обеспечивающих стабильный гипотензивный эффект, отсутствии рубцевания в зоне проводимого вмешательства и микроинвазивность методики, принимая во внимание вводимую в переднюю камеру силиконовую трубочку диаметром 23G.

    В настоящее время фирмой-производителем выпускаются два основных вида дренажей Ahmed Glauсoma Valve, применяемых для детского возраста: для введения в переднюю камеру (FP 8) и витреальные модели (PC 8), — а также переходники для удлинения трубочки.

    Возможность введения дренажа в переднюю камеру и в витреальную полость позволили применять его при всех видах глаукомы. Конструкция дренажа, а также особенности его имплантации должны обеспечивать длительный и стабильный гипотензивный эффект, что особенно важно при глаукоме детского возраста.

    Среди недостатков применения данных дренажных систем можно отметить высокую стоимость дренажей, значительный процент осложнений (по данным разных авторов до 48% [22]), строгие требования к уровню хирургической техники.

    Все имплантации клапанной системы Ahmed Glauсoma Valve можно разделить на первичную, т.е.

    когда другие виды антиглаукомных вмешательств ранее не проводились, и вторичную, после ранее проведенных антиглаукомных вмешательств.

    Среди преимуществ первичной имплантации следует отметить выбор удобного доступа в верхненаружном квадранте, являющемся достаточно свободным для нахождения в нем тела дренажа. Важным также является меньший процент геморрагических осложнений при имплантации дренажа при неизмененных структурах глаза, так как передние и задние синехии, корнеальные и лентикулярные сращения значительно увеличивают риск их возникновения.

    Среди проблем вторичной имплантации следует отметить следующие: не всегда возможен доступ в верхненаружном сегменте глаза, сложность имплантации трубочки дренажа в переднюю камеру из-за выраженных нарушений анатомических соотношений в глазу (синехий, наличия ИОЛ, особенно зрачковых и иридовитреальных моделей, авитреальные состояния), большого количества геморрагических и воспалительных осложнений, а также возможные затруднения визуализации во время операции при помутнениях роговицы. Не следует сбрасывать со счетов и психологическую травму ребенка и его родителей, когда из-за некомпенсации ВГД доктор предлагает им еще одну антиглаукоматозную операцию.

    Вследствие вышесказанного очевидно, что имплантация дренажных систем может стать операцией выбора при любом виде глаукомы у детей.

    Дренажная хирургия глаукомы, применяемая у детей, достаточно сложна и имеет целый ряд особенностей. Среди важных этапов операции можно выделить следующие:

    1. П-образный разрез конъюнктивы, занимающий 1 квадрант.

    2. Активация клапана физиологическим раствором.

    3. Имплантация платформы дренажа далее чем 8 мм от лимба и фиксация его к склере.

    4. Г-образный разрез склеры основанием к лимбу,

    5. Введение силиконовой дренирующей трубочки клапана в переднюю камеру через пункционный прокол иглой 23G.

    6. Герметизация силиконовой трубочки Г-образным лоскутом склеры и фиксация узловыми швами к склере на протяжении трубочки до платформы дренажа.

    7. Герметизация П-образного разреза конъюнктивы.

    В Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имплантация дренажной системы Ahmed Glauсoma Valve у детей проводится с 2006 г. Всего было выполнено 58 имплантаций, из них 16 первичных и 15 вторичных при первичном гидрофтальме, 27 имплантаций при вторичной глаукоме у детей, из которых 12 первичных при неоваскулярной глаукоме, 15 — при ранее многократно оперированных других видах вторичной глаукомы.

    Активно занимаясь хирургией глаукомы и дренажной хирургией в частности, мы накопили определенный опыт по оптимизации имплантации дренажной системы Ahmed Glauсoma Valve у детей.

    Несомненно, верхненаружный квадрант является наиболее удобным для имплантации дренажной системы, поэтому мы стараемся располагать платформу дренажа именно в этом сегменте. Если заведомо видно, что трубочки дренажа не хватит для оптимального ее введения в переднюю камеру глаза, то предпочтительнее использовать специально предназначенные для удлинения силиконовой трубочки переходники. Также к особенностям имплантации мы отнесли имплантацию платформы дренажа далее 10-12 мм от лимба. Это способствует уменьшению фибропластического процесса вокруг тела дренажа, источником которого в основном являются клетки теноновой капсулы. К такому же выводу приходят и другие хирурги [13, 30, 31], указывающие в своих работах на уменьшение фибропластической реакции тканей глаза при значительном удалении дистального отдела клапанной системы от переднего отрезка глаза.

    Следует акцентировать внимание на предупреждении гипотонии в раннем послеоперационном периоде, которое достигается введением вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты в переднюю камеру глаза через дополнительный парацентез роговицы перед имплантацией трубочки дренажа. С этой же целью мы применяем методику TieVicryl [22] наложения узлового шва на трубочку дренажа, что ограничивает пассаж внутрикамерной жидкости и позволяет уменьшить риск возникновения цилиохориодальной отслойки, гипотонии, а также избыточной фильтрации в раннем послеоперационном периоде. Вискоэластик достаточно хорошо проходит через трубочку дренажа, даже при уменьшении ее просвета, и через клапан, не нарушая ее работы. Данные методики позволяют добиться плавной гипотонии у детей, особенно на артифакичных и авитреальных глазах, и снизить количество сосудистых осложнений.

    Из нашего опыта было отмечено, что оптимальная длина силиконовой трубочки, находящейся в передней камере, должна составлять не менее 2,5 мм. Это обусловлено, во-первых, ростом глазного яблока ребенка и постепенным смещением, «укорочением» трубочки дренажа вплоть до полного ее выпадения из передней камеры. Во-вторых, при избыточной фильтрации и измельчении передней камеры длинная трубочка уменьшает вероятность возможной блокады просвета трубочки радужкой.

    Осложнениями, отмечаемыми при имплантации дренажной системы Ahmed Glauсoma Valve, являются следующие: цилиохориоидальная отслойка, избыточная фильтрация, гипотония, гифема, окклюзия трубочки дренажа экссудатом, волокнами стекловидного тела, фибринозно-геморрагическими сгустками, тканью радужки, воспалительные осложнения (увеит, эндофтальмит), эпителиальноэндотелиальная дистрофия роговицы. Эти осложнения чаще наблюдаются в раннем послеоперационном периоде и связаны обычно с погрешностями хирургической техники и тяжестью исходного состояния глаза.

    Поздние осложнения обусловлены особенностями фибропластического процесса. К ним относятся: дислокация трубочки дренажа из передней камеры, формирование вокруг платформы дренажа фиброзной капсулы, вследствие чего может нарушиться гидродинамика внутриглазной жидкости по дренажу, и подъем ВГД. Кроме того, слишком выраженная фиброзная капсула может вызвать у пациента косметический дефект в виде деформации верхнего века, напоминающей крупный лесной орех, из-за слишком близкого расположения тела дренажа к лимбу. Вследствие этого также возможно образование своеобразного пролежня ткани роговицы, названного в литературе Deelen-эффект [31]. Кроме того, описаны случаи образующихся пролежней склеры в области платформы дренажа.

    В нашей практике мы наблюдали обнажения трубочки дренажа, проявляющиеся в виде истончения и исчезновения ткани конъюнктивы на участке прохождения трубочки дренажа на склере и выраженными рубцовыми изменениями конъюнктивы от предыдущих хирургических вмешательств. Данного вида осложнение удавалось купировать только хирургически, проведя пластику конъюнктивы и закрытие трубочки гомосклерой.

    Таким образом, применение дренажных систем при антиглаукоматозных операциях у детей с врожденной глаукомой позволяет повысить их эффективность, снизить риск осложнений и может являться операциями выбора при любом виде глаукомы.