Рис. 1. Общая толщина сетчатки при губчатом макулярном отеке до анти-VEGF-терапии. Примечание: здесь и далее 11 — центральная часть макулярной зоны, 1-10, 12-21 —периферическая часть с пошаговым делением по 100 мкм
Рис. 2. Толщина наружного ядерного слоя при губчатом макулярном отеке до анти-VEGF-терапии
1. Губчатый отек сетчатки присутствует в 48% случаев ДМО. Эта форма в основном ограничивается внешними слоями сетчатки, сетчатка становится гипорефлективной на этих уровнях [4].
2. Кистозный отек макулы — образование полостей в наружном плексиформном слое. Кистозный макулярный отёк, изолированный или в сочетании с диффузными очагами, встречается в 43% случаев ДМО. На ОКТ кистозный отек макулы представлен снижением интраретинальной рефлективности. «Свежий» кистозный макулярный отёк характеризуется наличием псевдокист в наружных слоях; внутренние слои остаются относительно интактными. При длительном существовании кистозного отёка стенки кист рассасываются, образуются более крупные сливные полости.
3. Серозная отслойка сетчатки составляет 9% всех форм ДМО и видна как гипорефлективная область в субфовеальной области сетчатки. Эта форма связана с одной из двух первых форм [3].
В некоторых случаях серозная отслойка сетчатки может рассматриваться как исход кистозного макулярного отека.
Учитывая высокую распространенность губчатого макулярного отека при ДМО наиболее актуальным является исследование морфологических изменений слоев сетчатки фовеолярной зоны. Подобное исследование определяет особенности морфологической картины макулы, эффективность проводимой терапии.
Цель — выявить особенности интерфейса макулярной зоны при губчатом диабетическом макулярном отеке.
Материал и методы. Исследовано 37 пациентов (38 глаз) с губчатым диабетическим макулярным отеком. Губчатый отек макулы диагностировался с помощью данных ОКТ RetinaScan-3000 (NIDEK).
Средний возраст пациентов составил 61,6±8,7. В группу исследуемых входило 22 женщины, 15 мужчин. Средний стаж заболеваемости СД составлял 9±4 лет.
Всем пациентам отек макулярной зоны был выявлен первично. До и после лечения исследуемым было проведено офтальмологическое обследование, включающее визометрию, периметрию, офтальмоскопию высокодиоптрийной линзой (78 дптр). Исследование макулярной зоны осуществляли с помощью ОКТ RetinaScan-3000 (NIDEK).
Оценку результатов проводили с использованием морфометрической программы, разработанной в 2012 г. в отделении витреоретинальной и лазерной хирургии ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» (свидетельство № 2012612047).
Основной особенностью подобного программного обеспечения является возможность отражения динамики процесса, что позволяет оценить не только вероятный прогноз заболевания с выдачей объективной оценки, но и качество оказания медицинской помощи на любом этапе [1].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Различия считались значимыми при p<0,05. Для оценки достоверности различий связанных попарно данных использовали исследования статистической связи между критериями оценки с использованием критерия ?2.
Результаты и обсуждение. Данные ОКТ в формате jpg загружались в интерфейс программного обеспечения для морфометрической оценки показателей фовеолярной зоны. Увеличение выбиралось в каждом отдельном случае индивидуально в зависимости от возможности определения числовой константы, которая использовалась как отправная точка исчисления. Проводили расчет общей толщины сетчатки, наружного ядерного слоя, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) от центральной части фовеолы до периферии (1000 мкм) с пошаговым делением по 100 мкм.
Общая толщина сетчатки в центральной зоне у пациентов изменялась от 294±79 до 409±56 мкм с плавным увеличением профиля. Выраженных изменений в витреоретинальном интерфейсе тракционного компонента выявлено не было. Нарастание толщины сетчатки в арифметической прогрессии свидетельствовало о распространении отечного компонента за пределы 1000 мкм от центральной части (рис. 1 см. в Приложении с. 288).
Исследование наружного ядерного слоя показало отсутствие плавного увеличения структур. До лечения его толщина варьировала от 51±9 мкм до 111±46 мкм (рис. 2 см. в Приложении с. 288). Неоднородность интерфейса наружного ядерного слоя была обусловлена появлением полостей неправильной формы в наружном плексиформном слое.
Обратная зависимость этих структур определялась увеличением общей части наружного плексиформного слоя с идентичным уменьшением ядерного, что не изменяло общий профиль сетчатки. Максимальные увеличения толщины наружного ядерного слоя выявлялись на расстоянии 100±20 мкм от центральной части фовеолы (111±46 мкм), на расстоянии 900 мкм от центра макулярной зоны (85±31 мкм) с каждой стороны. Минимальные значения характеризовались относительной симметричностью относительно центральной части. Было определено снижение толщины наружного ядерного слоя в 300±100 мкм от фовеолы до 55±12 мкм. Симметричное волнообразное изменение профиля наружного ядерного слоя визуализировало закономерность динамики морфологических изменений при губчатом диабетическом макулярном отеке с преимущественным поражением февеолы.
При оценке показателей толщины ПЭС была выявлена та же закономерность. Толщина ПЭС изменялась от 28±2 до 51±5 мкм с плавным увеличением структуры от центральной части фовеолы к периферии (рис. 3 см. в Приложении с. 288). На крайней периферии области исследования в пределах 900±150 мкм от центральной части выявлялось достоверное увеличение толщины ПЭС до 51±5 мкм. Подобный профиль ПЭС ограничивал зону отека — основную локализацию процесса в пределах 900±150 мкм от фовеа. Относительная интактность пигментного эпителия характеризовалась отсутствием патологического процесса.
Выводы. Результаты проведенных исследований демонстрируют сложность патогенетических взаимосвязей патологического процесса макулярной зоны при сахарном диабете, характеризующуюся поражением всех слоев сетчатки. При губчатом макулярном отеке выявлена заинтересованность не только наружного ядерного слоя, но и наружного плексиформного, пигментного эпителия сетчатки, что и определяет изменение суммарного профиля фовеолярной зоны.
