Рис. 1. Компьютерная томография глазницы. Формы костного дефекта: а) щелевидный; б) форточного типа; в) дырчатый, оскольчатый
Рис. 2. Компьютерная томография при переломах дна глазницы без фиксации нижней прямой мышцы в зоне костного дефекта: а) нижняя прямая мышца имеет обычный контур; б) нижняя прямая мышца увеличена в размере; в) нижняя прямая мышца округлена
У детей реже, чем у взрослых, встречаются обширные дефекты дна глазницы.
Особенностями детских переломов считаются переломы типа «Trapdoor» (типа «капкана»), когда дефект кости небольшой и нижняя прямая мышца плотно фиксирована между створками перелома [9, 10]. Так же особенностью детских переломов являются «White-eyed» («белоглазые») переломы, когда нет внешних признаков травмы в виде отеков и гематом [12]. У детей чаще возникают боли при движении глаза, диплопия и ограничение подвижности. В педиатрической группе чаще встречается общая симптоматика в виде рвоты, тошноты из-за ущемления нижней прямой мышцы, как проявление окулокардиального рефлекса (рефлекс обусловлен связями тройничного и блуждающего нервов парасимпатической нервной системы) [14].
Важна своевременная оценка клинических симптомов, особенно объема подвижности глаза, и сопоставление ее с данными компьютерной томографии. Особенности фиксации нижней прямой мышцы определяют сроки хирургического лечения. При странгуляции нижней прямой мышцы, когда мышца пережата между костными отломками, показано раннее оперативное вмешательство в пределах 7 дней с целью предотвращения развития некроза ее волокон и травматического пареза [1, 2, 4, 12]. В остальных случаях при отсутствии положительного эффекта консервативной терапии хирургическое лечение показано в течение 2-х недель [1, 3, 5, 11, 12, 15]. Освобождение тканей из зоны перелома в данный срок снижает риск фиброзных осложнений, контрактур и травматического пареза нижней прямой мышцы. При отсутствии фиксации нижней прямой мышцы сроки хирургического лечения определяются развитием энофтальма.
Цель
Определить особенности картины, полученной при компьютерной томографии (КТ) при различных формах дефекта и различном характере фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома.
Материал и методы
Пролечено 340 пациентов, оперировано 214 (62,7%), из них с переломами медиальной стенки – 9 пациентов (3%). Возраст детей: от 5 до 18 лет. Большинство – подростки (77%, 261 чел.). Мальчики составили 81 % (275 чел.). За последние четыре года в ДГМКЦВМТ им. К.А. Раухфуса при лечении 771 ребенка с травмами челюстно-лицевой области изолированные переломы дна глазницы оставили 11% (84 чел.) и 75% от всех повреждений глазницы.
Переломы с обширными костными разрушениями нижней и медиальной стенки глазницы (3% пациентов) возникали по гидравлическому, точнее смешанному механизму – выраженное воздействие ранящего объекта на мягкие ткани глазницы с последующим давлением на костные структуры, что приводило к контузии глазного яблока средней и тяжелой степени и обширному инфрамедиальному костному дефекту [6, 13].
В большинстве случаев травма возникала по механизму распространения ударной волны (97% пациентов) [1, 7, 8, 13]. Прямая передача силы удара от орбитального края на кости дна или медиальной стенки глазницы приводила к менее обширным повреждениям костных структур глазницы, и проявления контузии глазного яблока были незначительными.
Основным методом диагностики переломов являлась компьютерная томография (КТ) с изучением реконструкции изображения в трех проекциях. Для переломов дна и медиальной стенки важен анализ изображения в коронарной (фронтальной) проекции. Для дополнительной оценки состояния нижней стенки и особенностей фиксации нижней прямой мышцы и орбитальной клетчатки изучали реконструкцию изображения в сагитальной проекции. Состояние внутренней прямой мышцы и медиальной стенки детально изучали, рассмотрев реконструкцию аксиальной проекции изображения.
Оценку тяжести состояния и тактику ведения пациента определяли на основании разработанной классификации, учитывающей форму костного дефекта и характера фиксации мышечных структур в зоне перелома [1].
Форма костного дефекта:
• Щелевидный дефект (перелом без диастаза краев или с минимальным расхождением до 2 мм).
• «Форточный» дефект (пролапс створки перелома в верхнечелюстную пазуху).
• Дырчатый дефект (значительный дефект, многооскольчатый перелом).
• Характер фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома:
• Без фиксации в зоне перелома.
• Частичная фиксация (фиксированы элементы фасции мышцы или небольшая часть ее волокон).
• Плотная фиксация (мышца плотно фиксирована между краями перелома).
• Странгуляция (мышца сдавливается между краями костного дефекта, нарушается ее кровоснабжение, возникает некроз мышечных волокон).
Результаты
Рис. 3. Компьютерная томография глазницы при частичной фиксации мышцы в зоне перелома: а) частичная фиксация внутренней прямой мышцы в зоне щелевидного инфрамедиального дефекта; б) частичная фиксация нижней прямой мышцы в зоне щелевидного дефекта нижней стенки глазницы, отслойка слизистой с выпадением орбитальной клетчатки; в) мышца подтянута к зоне костного дефекта, кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху
Рис. 4. Компьютерная томография глазницы при плотной фиксации мышцы в зоне перелома
Дефекты дырчатого типа наблюдались в 29% случаев (99 пациентов) (рис. 1в). При переломах такого типа возникали обширные дефекты с формированием костных отломков, которые смещались в верхне-челюстную пазуху.
Различный характер фиксации нижней прямой мышцы встречался при всех формах перелома. Даже при дефектах дырчатого типа наблюдали странгуляцию нижней прямой мышцы, так как даже обширный перелом мог иметь участок со щелевидным дефектом или с отломками без смещения, где и ущемлялась мышца. При этом наблюдались характерные изменения поперечного среза мышцы.
При переломах медиальной стенки с ущемлением внутренней прямой мышцы была только частичная фиксация, плотной фиксации или странгуляции мы не наблюдали (рис. 3а).
Без фиксации мышцы в зоне перелома было 24% наблюдений (81 пациент). Средний объем движений глаза по вертикали составлял 80,6± 3,0° по Гиршбергу. На КТ не было уменьшения площади мышцы на поперечном срезе, мышца не подтягивалась к зоне перелома, имела как обычную форму (рис. 2а), так и большую по площади поперечного среза при наличии кровоизлияния в ее ткани (рис. 2б). При больших дефектах дна и признаках энофтальма контур мышцы округлялся(рис. 2в).
При частичной фиксации были ущемлены элементы фасции мышцы или небольшая часть ее волокон (26%, 89 пациентов). Средний объем движений глаза по вертикали составлял 60,9± 2,9° по Гиршбергу. Ограничение движений глаза возникало в основном из-за тракции при взгляде кверху.
Редко ограничивалась подвижность глаза книзу, только в первые дни после травмы из-за болезненности или при фиксации мышцы близко к краю глазницы. После высвобождения мышцы из зоны перелома, в актуальные сроки объем движений глаза восстанавливался полностью, не возникало атрофии мышечных волокон.
Характерными изменениями картины КТ были следующие признаки:
• мышца вытягивалась перпендикулярно своему ходу (рис. 3б, в);
• отсутствовала потеря ее площади на поперечном срезе;
• контур напоминал «каплю» основанием вверх (рис. 3б).
В верхнечелюстной пазухе можно было видеть отслойку слизистой и элементы жировой ткани (орбитальную грыжу) (рис. 3б).
При плотной фиксации нижней прямой мышцы ее волокна были плотно зажаты между краями перелома, но полностью не пережимались (24%, 82 пациента). Средний объем движений глаза по вертикали составил 36,7± 2,9° по Гиршбергу. В данном случае кровоснабжение мышцы могло частично нарушаться, и в 20% случаев при позднем оперативном лечении возникали признаки ее пареза, а также был выше риск фиброзных изменений. На КТ мышца заходила больше чем на половину за края дефекта, не было потери ее площади на поперечном срезе, как правило, поперечный срез был больше обычного за счет гематомы (рис. 4).
При странгуляции нижней прямой мышцы в зоне перелома средний объем движений глаза по вертикали составил 26,8± 2,1° по Гиршбергу (26%, 88 пациентов). При данном характере фиксации резко нарушается кровоснабжение мышцы и существует высокий риск развития ее травматического пареза. В ряде случаев при позднем извлечении мышцы интраоперационно мы наблюдали ее некротические изменения.
Характерными изменениями на КТ были:
• 8-образная деформация мышцы с проекцией нижней части мышцы в верхнечелюстной пазухе (рис. 5а);
• «потеря» больше половины диаметра среза мышцы(рис. 5б);
• симптом «пропавшей» нижней прямой мышцы (рис. 5в);
• щелевидный дефект, нижняя прямая мышца была деформирована, находится в верхнечелюстной пазухе (рис. 5г).
Обсуждение
При изучении данных компьютерной томографии следует оценивать форму, взаимоположение мягких тканей глазницы по отношению к костному дефекту. Для детальной оценки состояния костных структур и мягких тканей глазницы шаг среза должен быть не менее 0,8-1,0 мм. Реконструкция в сагиттальной проекции для переломов нижней стенки должна выполняться по оси хода нижней прямой мышцы. Отсутствие видимого перелома на компьютерных снимках полностью не исключает его наличие. 6 больных имели клинику перелома дна глазницы, но не нашли подтверждения на КТ. Пациентам выполнен тракционный тест под наркозом и ревизия дна глазницы, при которой выявлен перелом.
Клинические признаки перелома, стойкое ограничение подвижности глаза являются показанием для тракционного теста. Выявление пассивного ограничения подвижности глаза кверху является показанием для ревизии зоны предполагаемого перелома с последующей репозицией мягких тканей глазницы и пластики костного дефекта.
Выводы
1. Для каждого типа фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома имеются характерные изменения на компьютерной томограмме.
2. Своевременная оценка клинических данных и результатов КТ позволяет вовремя провести оперативное лечение и улучшить исход травмы.
Сведения об авторах:
Малиновская Наталья Антоновна – канд. мед. наук, врач-офтальмолог офтальмологического отделения СПБ ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический центр высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса», ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, главный внештатный детский офтальмолог Санкт-Петербурга.
Трояновский Роман Леонидович – докт. мед. наук, профессор кафедры офтальмологии ФБГВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
