Рис. 1. Настройки факоэмульсификатора для выполнения борозды
Рис. 2. Настройки факоэмульсификатора для аспирации фрагментов ядра хрусталика
Когда стекловидного тела нет, вся нагрузка ложится на связочный аппарат хрусталика. В ходе операции происходит постепенное растяжение связок и углубление передней камеры, при этом передняя камера остается не стабильной, и при прорыве окклюзии имеется высокий риск разрыва задней капсулы, повреждения радужки или роговицы. Если при этом ядро хрусталика очень плотное, то хирургия затягивается, количество манипуляций в глазу увеличивается, и значительно возрастает риск осложнений: отрыв связок, разрыв задней капсулы и др. [3].
Цель
Проанализировать особенности хирургического лечения бурых катаракт на глазах с ранее выполненной задней витрэктомией.
Материал и методы
В работу включено 12 пациентов (12 глаз, 6 женщин, 6 мужчин) с ядерными катарактами с плотностью ядра по классификации LOCS III 5+ (5). Всем пациентам более 6 мес. (12±6,2) назад была выполнена микроинвазивная задняя витрэктомия с целью лечения макулярного разрыва (66,7%) или отслойки сетчатки (33,3%).
У 5 пациентов при биомикроскопии был определен факодонез различной степени выраженности и выставлен диагноз подвывиха хрусталика.
Всем пациентам была запланирована микрокоаксиальная (2,2 мм) факоэмульсификация катаракты с имплантацией гибкой интраокулярной линзы. Операция выполнялась с использованием техники дробления ядра stop&chop. После выполнения парацентезов (1,2 мм) в ПК вводился дисперсивный вискоэластик, выполнялся капсулорексис и основной разрез. Непрерывный торсионный ультразвук использовался для формирования борозды (рис. 1), затем ядро делилось на две половины, и с помощью вертикального чопа каждая половина разделялась на более мелкие фрагменты. Каждый фрагмент аспирировался с помощью комбинации продольного и торсионного ультразвука (рис. 2).
После аспирации хрусталиковых масс в капсульный мешок имплантировалась моноблочная ИОЛ (AcrySoft IQ, Asphina 509M, Aspira). Все операции выполнены одним хирургом с использованием одного факоэмульсификатора и одинаковых расходных материалов.
Pезультаты
Рис. 3. Снимок с операционного микроскопа. Установлено 4 капсульных крючка, стрелкой показано место разрыва передней капсулы под факонаконечником
Рис. 4. Снимок с операционного микроскопа. Установлено 6 капсульных крючков
В половине случаев (n=6, 50%) в ходе хирургии потребовалось использование капсульных крючков для удержания («подвешивания») капсульного мешка и сохранения связочного аппарата. Система крючков использовалась в первую очередь для предотвращения смещения мешка книзу по вертикальной оси, т.е. удержания мешка в горизонтальной плоскости. Таким образом снижалась нагрузка на связки и уменьшалась степень их растяжения, передняя камера оставалась стабильной, снижался риск осложнений и увеличивался шанс выполнения бесшовной хирургии.
В одном случае было решено установить капсульные крючки в связи с резким углублением передней камеры. В остальных пяти случаях исходно был выставлен диагноз подвывиха хрусталика, поэтому постепенное углубление передней камеры сочеталось с подвижностью капсульного мешка, и на разных этапах операции были установлены капсульные крючки. В трех случаях из 6 было установлено 4 крючка (рис. 3). При этом капсулорексис приобретал квадратную форму, и требовалось значительное натяжение краев рексиса, чтобы сохранить стабильное положение мешка и избежать соскакивания края капсулы с крючков при углублении передней камеры. При наличии только 4-х точек опоры и большом растяжении края капсулы существенно возрастал риск разрыва последней, что и произошло в одном из случаев. Разрыв рексиса произошел из-за контакта края рексиса с факонаконечником в месте, где край натянутого между крючками рексиса проходил очень близко к основному роговичному разрезу (рис. 3, помечено стрелкой), операция была завершена бесшовно, так как практически все ядро на тот момент было удалено.
У одного пациента с очень плотным хрусталиком было также установлено 4 крючка, но на этапе аспирации первой половины передняя камера настолько углубилась, что край рексиса стал соскакивать с крючков. Из-за высокого риска дислокации хрусталика в витреальную полость у этого пациента было решено расширить основной разрез. После удаления остатков ядра выявлен отрыв экватора более чем на 180 градусов, мешок был удален, и имплантирована зрачковая модель ИОЛ.
У трех пациентов было установлено 6 крючков (рис. 4), во всех этих случаях операции прошли без осложнений.
Описанных выше хирургических сложностей, возникающих при факоэмульсификации бурых катаракт на автиреальных глазах, можно избежать, удалив хрусталик во время витреального вмешательства.
Заключение
Микрокоаксиальная ФЭК является операцией выбора в случае сочетания плотного хрусталика и отсутствия поддержки стекловидного тела. Установка капсульных крючков у таких пациентов позволяет сохранить связочный аппарат хрусталика и избежать осложнений.
