Особенности хирургического лечения пациентов с осложненной катарактой и глаукомой

    

    29 мая 2023 года на портале «МЕДЗнания» при поддержке компании Сэндзю Фармацевтикал Ко., Лтд. состоялся тематический вебинар, посвященный актуальным проблемам хирургического лечения пациентов с осложненной катарактой и глаукомой.

    В ходе вебинара Тепловодская Виктория Вячеславовна – к. м. н., заслуженный врач РФ, сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава РФ рассказала о том, какие особенности ждут врача-офтальмолога в случае лечения пациента с сочетанной патологией.

    Виктория Вячеславовна начала свой доклад с информации о распространенности катаракты и глаукомы. По данным последних публикаций частота встречаемости катаракты в Российской Федерации приближается к 2 миллионам человек, а доля осложненных среди них составляет от 36 до 54%. При этом глаукома – заболевание, которое, в свою очередь, тоже встречается довольно часто. Количество пациентов с глаукомой в мире насчитывает порядка 105 миллионов человек.

    Какие же системные заболевания и офтальмопатологии могут отягощать течение катаракты? Среди них наиболее часто встречаются диабет, аутоиммунные заболевания, миопия, заболевания сетчатки. Однако, сочетание глаукомы и псеводоэксфолиативного синдрома (ПЭС) занимают лидирующую позицию. Сочетание катаракты с глаукомой варьирует от 17 до 38,6 % случаев, а при псевдоэксофлиативной форме от 40 до 85% (Егоров Е. А., 2016)

    Всех пациентов с сочетанной патологией можно разделить на 3 основные группы: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) в сочетании с катарактой, первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) в сочетании с катарактой и глаукома, индуцированная патологией хрусталика (факотопическая, факоморфическая, факолитическая, факотоксическая). Повышенное внутриглазное давление (ВГД) и нарушение микроциркуляции, питания структур глаза, развитие дистрофических и иммунологических изменений ускоряют созревание катаракты на фоне имеющейся у пациента глаукомы.

    Осложненная катаракта на фоне глаукомы требует специфической тактики хирургического лечения в зависимости от стадии и формы глаукомы, возраста пациента, выраженности гипотензивной терапии, плотности катаракты и других сопутствующих патологий. В различных случаях возможно проведение антиглаукомной операции (АГО) первым этапом, а затем выполнение факоэмульсификации катаракты (ФЭК), а также выполнение ФЭК первым этапом и одномоментная хирургия.

    Существует большое количество различных АГО, однако условно все их можно разделить на три группы: фистулизирующие операции, хирургия ab interno, циклодеструктивная хирургия. (Рис.1)

    Возвращаясь к ключевым моментам своего доклада, хирургическому лечению осложненной катаракты, Виктория Вячеславовна подчеркнула, что в случае ПОУГ выполнять вмешательство предпочтительнее на ранней стадии глаукомы, так как это позволяет получить более высокие зрительные функции, избежать возможных осложнений, а также уменьшить количество гипотензивных препаратов, благодаря дополнительному снижению ВГД после проведенной ФЭК. В случае же, если пациент страдает ПЗУГ, блокада угла может быть функциональной – в этой ситуации проводят лазерную иридэктомию и органической – в данных обстоятельствах необходимо выполнение ФЭК для устранения хрусталикового блока и возможных последствий, развивающихся в следствии перенесенного приступа ПЗУГ и плоской радужки.

    Хирургия ФЭК в данном случае предполагает не только удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ, но и наложение кисетного шва на радужку, для подтягивания ее корня, а также механическое открытие угла передней камеры: шпателем, вискоэластиком или пинцетом, в идеале под контролем гониолинзы. Таким образом в результате проведенной хирургии восстанавливается гидродинамика глаза из задней камеры в переднюю, сжижается риск развития приступа глаукомы, происходит снижение ВГД на несколько миллиметров, а также появляется возможность в дальнейшем безопасно выполнять мидриаз с диагностической целью.

    Безусловно для пациента с сочетанной патологией важно сохранение зрительных функций и компенсация ВГД. Однако, хирургия катаракты у пациентов с глаукомой имеет ряд дополнительных рисков, таких как: ригидность зрачка и слабость цинновых связок, повышенная вероятность декомпенсации эндотелия, из-за нарушения оттока водянистой влаги в передней камере, вероятность подъема ВГД интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Помимо этого, возрастает риск геморрагических осложнений.

    Каковы же причины повышения внутриглазного давления после проведенной ФЭК? Зачастую это капиляростаз и микрогеморрагии, возможна блокировка путей оттока вискоэластиком, а также оводнение стекловидного тела за счет большого количества жидкости, используемой в ходе операции. Кроме того, в некоторых случаях нельзя исключить развитие асептического воспаления, а также адгезию фильтрационной подушки при ее наличии.

    Снизить риски развития осложнений как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде помогает применение на всех тапах современных эффективных фармпрепаратов, а также сокращение времени хирургического вмешательства, отказ от эпибульбарной анестезии, переход на малые размеры и использование качественных вискоэластиков и растворов последнего поколения.

    Виктория Вячеславовна остановилась более подробно на фармсопровождении пациентов с глаукомой, которым требуется проведение ФЭК. Предоперационная подготовка включает в себя назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), комбинированных мидриатиков и антибактериальных средств. В ходе операции, помимо мидриатика и антибактериальных препаратов, так же применяются антисептики. В послеоперационном периоде стандартом для назначения являются: антибактериальные препараты, НПВС, гипотензивные средства, глюкокортикостероиды (ГКС).

    Проведение ФЭК у пациентов с глаукомой так же требует тщательного контроля за назначением препаратов в предоперационном периоде: необходимо, чтобы ВГД было компенсировано, однако предварительно требуется отменить гипотензивные препараты из группы холиномиметиков и аналогов простагландинов. В данном случае осуществляется перевод пациентов на ингибиторы карбоангидразы или их комбинации. Для достижения максимального возможного мидриаза так же требуется обязательное назначение комбинированных мидриатиков и НПВС. С помощью НПВС и антибактериальных препаратов в том числе проводится профилактика инфекционных осложнений.

    В послеоперационном периоде гипотензивные препараты назначаются превентивно, с первого дня после операции. Профилактика противовоспалительных осложнений так же включает в себя обязательное назначение НПВС на длительны срок (до 1,5 месяцев). Для уменьшения дискомфорта и профилактики развития синдрома сухого глаза рекомендовано применение корнеопротекторов и слезозаменителей.

    Особенно важны, по мнению Виктории Вячеславовны, нестероидные противовоспалительные препараты последнего поколения, так как они ингибируют миоз во время операции, обладают анальгезирующим эффектом, безопасны в применении, в том числе и долгосрочном, а также требуют минимального количества инстилляций в сутки. Именно такими вышеперечисленными свойствами обладает препарат Накван® компании Сэндзю Фармацевтикал Ко., Лтд. Помимо этого, препарат Накван® имеет хорошую проникающую способность через роговицу и достаточную концентрацию активного вещества для подавления воспаления в переднем и заднем отрезке глаза, что позволяет снизить риск повышения ВГД и развития макулярного отека (Рис.2).

    Применение бромфенака натрия для профилактики миоза при проведении ФЭК доказано неоднократно многочисленными исследованиями. В исследовании Кунитосики О. с соавторами в 2004 году была изучена сравнительная эффективность препарата Накван® и диклофенака на коэффициент сужения зрачка (рассчитывается по завершении иригации и аспирации) в ходе операции по поводу удаления катаракты, при этом мидриатики не применялись. Было доказано, что в случае применения брофенака, коэффициент сужения зрачка был достоверно ниже, чем в контрольной группе. При этом показатели коэффициента составляли 5% и менее, что позволяет характеризовать препарат как высокоэффективный для ингибирования миоза.

    Так же стоит отметить и ингибирующую активность препарата Накван® в отношении циклооксигеназы - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Согласно исследованию Кидо Т. с соавторами в 2014 г., максимальное значение IC50 (концентрация полумаксимального ингибирования) наблюдалась именно у бромфенака. Это означает, что даже при низкой концентрации в крови и тканях данный препарат обладает максимальной эффективностью. Таким образом, можно сделать вывод, что ингибирующая активность в отношении ЦОГ у препарата Накван® является максимальной (Рис.3).

    В публикации Кавагути Т., с соавторами было исследовано так же воздействие препарата Накван® на эпителий роговицы, после проведенной ФЭК. В данной работе при применении бромфенака (Накван®) и диклофенака после хирургического лечения катаракты степень воздействия на эпителий роговицы была равной, однако Накван® имел более сильный ингибирующий эффект при воспалительных процессах в камере глаза, что делает его оптимальным препаратом для применения в послеоперационном периоде.

    Говоря о кратности применения препарата, в исследовании Мияки К. с соавторами, было зафиксировано, что терапевтически значимая концентрация препарата, содержащего бромфенак (Накван®), сохраняется в водянистой влаге в течение 12 часов после однократной инстилляции, следовательно, двукратное применение препарата обеспечивает достаточный противовоспалительный эффект.

    В завершении своего доклада Виктория Вячеславовна еще раз отметила, что хирургическое лечение катаракты, осложненной глаукомой, следует выполнять на ранних стадиях глаукомного процесса. Тактика последовательности выполнения ФЭК и АГО должна быть выбрана исходя из стадии глаукомы и может быть поэтапной и одновременной. При этом грамотно выполненная хирургия катаракты не осложняет течение глаукомного процесса, а предоперационная подготовка и послеоперационное лечение требует адекватного назначения противовоспалительной терапии и особенно НПВС, среди которых рекомендовано назначение НПВС последнего поколения.

    

    Белодедова Александра Владимировна, к. м. н., врач-офтальмолог, преподаватель Института НПО ФГАУ НМИЦ "МНТК Микрохирургии глаза им. акад. С. Н. Федорова" Минздрава РФ