Особенности хирургического лечения пациентов с высоким риском острого приступа на фоне первичной закрытоугольной глаукомы с синдромом плоской радужки

    Актуальность

    Острый приступ глаукомы, как правило, возникает в глазах с анатомически короткой передне-задней осью (ПЗО). Наиболее частой причиной ее развития является несообразно большой объем хрусталика в небольшом по объему глазу [6-9, 14, 16, 17, 19].

    Но у ряда пациентов с острым приступом глаукомы мы обнаружили относительно небольшой объем хрусталика, который имел своеобразную удлиненную форму с диаметром 10,1-10,3 мм против 9,8-10,0 мм при его утолщенной форме. Толщина такого хрусталика была практически нормальной либо незначительно увеличенной. Самым же характерным признаком «удлиненного хрусталика» являлась минимальная дистанция «экватор хрусталика – цилиарные отростки», выявляемая с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Нами было доказано, что она не превышает 0,25 мм против 0,95 мм при утолщенной форме хрусталика [1-4, 6, 12-15, 17, 18, 22].

    Удлиненный хрусталик встречается при наличии так называемого синдрома плоской радужки. Подобные глаза имеют целый ряд характерных особенностей: переднее положение цилиарного тела, крупные цилиарные отростки. Они, как правило, ротированы в заднюю камеру глаза, что способствует смещению кпереди корня радужной оболочки и блоку им трабекулы.

    По нашим предположениям, удлиненный хрусталик, формируется у данной части пациентов за счет его увеличения по диаметру, а не в передне-заднем направлении, как обычно. Почему так происходит, остается неясным. Возможно, что это обусловлено анатомически ограниченным пространством, необходимым для его увеличения в передне-заднем направлении. Ведь спереди хрусталик ограничен непосредственно радужной оболочкой, сзади – крупными цилиарными отростками.

    Итогом такого удлинения хрусталика по диаметру является формирование прямого контакта экватора хрусталика с цилиарными отростками: т.е. цилиохрусталиковый блок, клинически проявляющийся резкой декомпенсацией внутриглазного давления (ВГД), т.е. в виде внезапного острого приступа глаукомы. Данная разновидность острого приступа глаукомы отличается торпидностью течения, трудностью купирования, что приводит к резкому безвозвратному снижению зрительных функций, вплоть до полной слепоты [6, 7, 11, 16, 20, 25].

    Доля таких глаз с удлиненным хрусталиком в общей совокупности первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ), по нашим данным, составила 18,7%.

    Кроме того, мы также выявили, что хрусталик с удлиненной формой часто характеризуется практически полной прозрачностью, что обеспечивает высокую исходную остроту зрения пациенту.

    Патогенетически обоснованным методом профилактики острого приступа глаукомы в глазах с короткой ПЗО все шире становится своевременная факоэмульсификация (ФЭ) хрусталика. В ряде работ показана ее эффективность, т.к. она устраняет основную причину резкой декомпенсации гидродинамики глазного яблока – увеличенный объем хрусталика, блокирующий угол передней камеры (УПК) корнем радужки за счет смещения вперед иридо-хрусталиковой диафрагмы [2-4, 7-10, 24].

    При удлиненной форме хрусталика выполнение ФЭ также направлено на устранение патогенетической причины развития острого приступа глаукомы. Но, учитывая вышеописанные анатомо-топографические особенности переднего отрезка глаз с удлиненной формой хрусталика, высокую остроту зрения у подобных пациентов, хирурги стараются отсрочить выполнение ФЭ в глазах с плоской радужкой. Но оттягивание сроков ФЭ в конце концов приводит к внезапному острому приступу глаукомы [6-9, 17, 23, 26].

    Мы не нашли исследований, описывающих технические особенности выполнения ФЭ при удлиненной форме хрусталика, хотя в клинической практике подобные пациенты встречаются не столь редко. Эти данные имеют важное практическое значение, т.к. могут помочь хирургам минимизировать риск интра- и постоперационных осложнений в подобных глазах.

    Цель

    Изучение хирургических особенностей и клинической эффективности профилактической ФЭ в глазах ПЗУГ с высоким риском острого приступа глаукомы при удлиненной форме хрусталика (синдром плоской радужки).

    Материал и методы

    Параметрами удлиненного хрусталика были взяты значения его диаметра от 10,1 мм и свыше, значения дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки» от 0,25 мм и менее [6, 8, 16, 17].

    Критерии отбора:

    - глаза с короткой ПЗО;

    - удлиненный диаметр хрусталика (методы В-сканирования и УБМ);

    - в ысокий риск острого приступа глаукомы, вычисляемый по разработанной нами математической формуле:

    К = 10,3 : ДХ,

    где 10,3 – критический диаметр хрусталика, ДХ – диаметр хрусталика конкретного глаза. При значениях К = 1,0-1,1 имеет место высокий риск развития острого приступа.

    Было отобрано 14 глаз (14 пациентов) с ПЗУГ и высоким риском развития у них острого приступа (К = 1,0-1,1). Возраст варьировал от 46 до 57 лет. Женщин было 9, мужчин – 5.

    Острота зрения составила 0,5-1,0 (в среднем 0,75). Часть пациентов жаловалась на короткие и достаточно редкие эпизоды затуманивания зрения, связанные обычно с физическими либо длительными зрительными нагрузками, стрессами и т.д. У ряда пациентов наблюдалось стойкая декомпенсация ВГД, снижение зрительных функций, сужение поля зрения. У некоторых не было никаких жалоб.

    Во всех глазах имела место короткая ПЗО глаз (в среднем 21,6 мм). Биомикроскопически передняя камера была мельче обычной: 2,65± 0,1 мм в центре, на периферии более мелкой. Строение радужки всегда было губчатым, цвет преобладал коричневый, реже – темно-желтый. Всегда четко определялся прикорневой гребень радужки. УПК во всех глазах был закрыт корнем радужки во всех 4-х квадрантах, проба Форбса была отрицательной. Диск зрительного нерва варьировал от совершенно нормального розового до деколорированного с экскавацией до 1,0 ДД.

    Периферические границы поля зрения соответствовали стадии глаукомы.

    Уровень ВГД составлял от 25 до 36 мм (в среднем 31,0 мм рт.ст.). Все пациенты получали комбинированные гипотензивные препараты – ингибиторы карбоангидразы и тимолол либо миотики 2 раза в сутки.

    Учитывая наличие данных изменений, во всех глазах был выставлен диагноз ПЗУГ I-III стадии. По состоянию периметрии, наличию и степени экскавации диска выявлено, что в 4 глазах имела место 1-я стадия, в 5 глазах – 2-я стадия, в 5 глазах – 3-я стадия ПЗУГ.

    У всех данных пациентов на парных глазах также определялось переднее положение цилиарного тела, диаметр хрусталика был удлинен, но не превышал 10,05 мм в сравнении с 10,3 мм на исследуемых глазах. Соответственно дистанция «экватор хрусталика – цилиарные отростки» на парных глазах была несколько большей, составляя 0,43± 0,03 мм против 0,25± 0,03 мм на глазах с высоким риском острого приступа. То есть парные глаза также имели признаки синдрома плоской радужки, но без клинических проявлений глаукомы. УПК на всех парных 14 глазах был также закрыт. Критериями оценки эффективности профилактической ФЭ явились: устранение риска острого приступа глаукомы, стойкая нормализация ВГД, повышение остроты зрения. Сроки наблюдения составили примерно 1,5 года.

    Результаты и обсуждение

    Стратегия нашего лечения предусматривала несколько этапов. Первым этапом всем 14 пациентам выполнялась лазерная иридэктомия (ЛИЭ) с целью профилактики резкого подъема ВГД во время выполнения ФЭ.

    Особенностями выбора зоны формирования лазерной колобомы в данных глазах явилось то, что мы старались выполнять ее не по крайней периферии, как обычно, а ближе к средней трети радужки, т.к. в проекции корня радужки находились цилиарные отростки, мешающие эффекту ЛИЭ. ЛИЭ выполнялась обычно на 11 часах.

    Во всех случаях лазерная колобома была выполнена запланировано. Энергия воздействия составляла 5,5-7,0 мДж, число импульсов – от 6 до 12. Достоверным критерием получения перфората во всех случаях явился выход пигмента из сформированного отверстия. Пациентам назначалась инстилляции нестероидного противовоспалительного средства (Диклофенак, Неванак по 1 к 3 р/д на 7-10 дней), гипотензивный режим оставался прежним.

    ФЭ была выполнена вторым этапом спустя 2-5 дней (в среднем 3 дня) после ЛИЭ. В 11 глазах была выполнена ФЭ, в 3-х – сочетание ФЭ и антиглаукоматозной фильтрующей операции.

    ФЭ выполнялась по стандартной технологии (малый роговичный разрез 2,0 мм, факоэмульсификатор «Infiniti» Alcon, мощность ультразвука 0-20% в зависимости от плотности ядра хрусталика, вакуум до 300 мм рт.ст., поток 30,0-60,0 мл). Имплантировались эластичные модели ИОЛ внутрикапсульно.

    При выполнении ФЭ в данных глазах мы столкнулись со следующими сложностями. Прежде всего следует упомянуть о глубокой посадке глазного яблока в орбите, характерной для всех коротких глаз [21].

    Кроме того, во всех глазах с удлиненной формой хрусталика имел место ригидный зрачок – 3,0-3,5 мм, несмотря на стандартную предоперационную подготовку (3-кратные инстилляции препарата Мидримакс – 5,0% р-р Фенилэфрина и 0,8% р-р Тропикамида), введение в переднюю камеру 0,1% р-ра Мезатона, дополнительную субтеноновую анестезию, которая также должна была способствовать расширению зрачка. Диаметр зрачка не достигал желаемых 5,0-6,0 мм, что было явно недостаточно для комфортного выполнения этапов ФЭ [5].

    Достигнув требуемой степени мидриаза в 7 глазах, нам пришлось прибегнуть к механическому растяжению зрачка шпателями, в одном случае из 7 использовали ирис-ретракторы. В 3 из 7 глаз с наличием задних стромальных синехий они механически устранялись с помощью пилящих движений шпателя, введенного под радужку либо под действием введения тяжелого вискоэластика.

    Учитывая тот факт, что толщина хрусталиков в данных глазах была практически не увеличенной (3,5-4,0 мм), важной особенностью ФЭ при таком достаточно тонком хрусталике явился этап выполнения «борозды». Поскольку расстояние до задней капсулы было небольшим, чрезмерное углубление борозды в подобных случаях было крайне опасным, т.к. могло повлечь повреждение задней капсулы. Поэтому мы предпочитаем выполнять этап формирования борозды максимально аккуратно, на глубину чуть более ½ толщины хрусталика. После этого с помощью факоиглы и чоппера мы аккуратно разделяем хрусталик на два фрагмента. Затем производим эмульсификацию каждого из фрагментов по частям.

    Особой тщательности и деликатности требует также этап аспирации хрусталиковых масс. При такой форме хрусталика их, как правило, очень много, они отличаются вязкостью. Следует особо упомянуть о том, что затруднен обзор за захватом хрусталиковых масс аспирационной канюлей, так как большая их часть спрятана под радужкой. Например, для аспирации хрусталиковых масс на 12 часах мы были вынуждены проводить на 6 часах дополнительный порт в роговице (1,0 мм) для удобства работы аспирационной канюлей.

    При этом следует подчеркнуть особо важное значение использования вискоэластиков в качестве протекторов непроизвольного повреждения задней капсулы. По сути, все этапы выполнения ФЭ на таких глазах сопровождались введением тех или иных вискоэластиков.

    Всем пациентам были имплантированы эластичные модели ИОЛ (Ханита, Рейнер). Особенностью этапа имплантации у них являлось то, что учитывая повышенную толщину ИОЛ, в 9 глазах приходилось расширять основной разрез примерно на 0,1 мм.

    Во всех 11 глазах удалось провести ФЭ без осложнений, зачастую без хорошей визуализации рабочих наконечников при аспирации хрусталиковых масс.

    Постоперационная терапия была стандартной (антибактериальные, нестероидные противовоспалительные, гипотензивные препараты). Среди последних предпочтение мы отдавали ингибиторам карбоангидразы для минимизации возможного риска развития отека макулы (который иногда имеет место при назначении простагландинов).

    В 4 глазах послеоперационный период ФЭ был ареактивным. В 7 глазах в раннем послеоперационном периоде ФЭ сформировался фокальный отек роговицы 1 степени, умеренная постоперационная гипертензия: 23-32 мм рт.ст. (исходный уровень ВГД: 25-36 мм рт.ст., II и III стадия глаукомы). Несмотря на назначенный им интенсивный гипотензивный режим (2-кратные комбинации В-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы), сохранялся повышенным уровень ВГД. Хотя при этом глубина передней камеры незначительно увеличилась по сравнению с исходными значениями (в среднем на 0,1± 0,03 мм). Гониоскопически определялось наличие органического блока УПК как следствие длительного цилио-хрусталикового контакта, устраненного в результате ФЭ. Спустя 1-1,5 месяца, в связи с отсутствием нормализации уровня ВГД, в этих 7 глазах дополнительно была выполнена мини глубокая склерэктомия (ГСЭ) (стандартная технология). В целом постоперационный период после мини ГСЭ проходил гладко, ареактивно. Однако, в 2 глазах все же развилась плоская цилиохориоидальная отслойка в раннем послеоперационном периоде, которая купировалась медикаментозно в течение двух недель. Во всех 7 глазах нам удалось добиться стойкой и длительной нормализации ВГД.

    В 3 глазах из 14 с далекозашедшей стадией ПЗУГ, ввиду наличия высокого исходного уровня ВГД, было принято решение провести сочетанную хирургию (ФЭ+ГСЭ). Следует отметить, что в данных глазах ранее уже были выполнена ЛИЭ. Эти операции прошли по стандартной технологии без осложнений, запланировано.

    В раннем постоперационном периоде (3-5 сутки) в этих 3 глазах была достигнута умеренная гипотония, составившая 10-12 мм рт.ст. У одного из 3 пациентов развилась острая серозная цилиохориоидальная отслойка, потребовавшая проведения хирургической задней склерэктомии. Острота зрения к этому сроку практически не улучшилась.

    У одного из 3 пациентов сформировался локальный отек роговицы, который был купирован в течение 5 дней. Через 3-4 недели после купирования постоперационной реакции глаза уровень ВГД составил 17-18 мм рт.ст., острота зрения существенно повысилась и достигла 0,7-0,8 с коррекцией.

    Спустя 1,5 года 4 пациента после ФЭ чувствовали себя нормально, зрительных жалоб не предъявляли. Все глаза выглядели спокойными. Биомикроскопически во всех случаях отмечено умеренное углубление передней камеры (в среднем на 0,15 мм по данным УБМ). Уровень ВГД в данных 4 глазах составил 18-19 мм рт.ст. Острота зрения была стабильной с момента операции, составив 0,9-1,0.

    7 пациентов, перенесших сначала этап ФЭ, затем этап ГСЭ, через 1,5 года после вмешательств имели также стойкую нормализацию ВГД 18-20 мм рт.ст. Лишь 2 из 7 пациентов с III стадией глаукомы мы использовали для достижения целевого уровня ВГД комбинированный гипотензивный препарат (ингибитор карбоангидразы плюс 0,5% р-р Тимолола 2-кратно в сутки). Острота зрения варьировала от 0,5 до 1,0 с коррекцией, ухудшение со стороны центрального поля зрения произошло у одного пациента с III стадией глаукомы. Ввиду этого ему был назначен дополнительный гипотензивный препарат простагландинового ряда.

    Спустя 1,5 года все 3 глаза после сочетанной ФЭ и ГСЭ выглядели спокойными. Биомикроскопически во всех случаях отмечено умеренное углубление передней камеры (в среднем на 0,15 мм по данным УБМ). ИОЛ занимала правильное положение. В 2 глазах толерантный уровень ВГД был достигнут без гипотензивного режима, на одном глазу – на фоне гипотензивной монотерапии ингибитором карбоангидразы.

    Таким образом, результаты проведенного лечения 14 глаз с высоким риском острого приступа при удлиненной форме хрусталика показали, что применяемый нами двухэтапный метод (ЛИЭ и ФЭ) оказался эффективным лишь в 4 глазах, позволив стойко нормализовать ВГД и устранить полностью риск острого приступа. В 7 глазах через 3-4 недели для стойкой нормализации ВГД пришлось дополнительно выполнять мини ГСЭ.

    В 3-х глазах с высоким уровнем ВГД при III стадии глаукомы удалось добиться стойкой нормализации ВГД лишь после сочетанной хирургии (ФЭ+АГО).

    Выводы

    1. Профилактическую ФЭ в глазах с ПЗУГ высоким риском острого приступа глаукомы на фоне синдрома плоской радужки оптимальнее проводить в раннюю стадию заболевания, когда еще не произошли изменения в полях зрения и не успела развиться глаукомная оптическая нейрооптикопатия.

    2. Интраоперационными трудностями выполнения ФЭ в глазах с высоким риском острого приступа глаукомы при удлиненном хрусталике, по нашим данным, оказались: высокая частота ригидного зрачка, большой объем хрусталиковых масс, недостаточная их визуализация на этапе аспирации. Кроме того, для них был характерна также глубокая посадка глаза в орбите, являющаяся особым признаком всех коротких глаз, затрудняющая хирургические манипуляции.

    3. Раздельное проведение этапов операции (сначала ФЭ, затем АГО) удлиняет срок реабилитации больного как минимум на 3-4 недели.

    4. При исходно высоком уровне ВГД в развитой и особенно далекозашедшей стадии ПЗУГ с высоким риском острого приступа при удлиненном хрусталике предпочтительно сразу проводить сочетанные операции (ФЭ+АГО).

    5. Отсутствие активной хирургической тактики у подобных пациентов с высоким риском острого приступа чревато безвозвратной потерей зрительных функций.