Особенности хирургической техники и результаты лечения детей с односторонними врождёнными катарактами

    Односторонние врождённые катаракты (ОВК) встречаются у детей в 15,0-16,0% случаев и характеризуются выраженным клинико-анатомическими функциональным полиморфизмом [6]. Лечение детей с ОВК, наряду с хирургическим этапом, включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления зрения и дальнейшего его развития, что связано в первую очередь с оптимальной коррекцией афакии [1-3]. Несвоевременная, непостоянная или неполная коррекция афакии может приводить к развитию тяжёлой рефракционной амблиопии с необратимыми изменениями зрительного анализатора [4, 5].

    При ОВК альтернативными являются два метода коррекции афакии: контактная и интраокулярная коррекция. Контактная коррекция, несмотря на кажущуюся простоту её использования, имеет целый ряд недостатков (технические сложности подбора у маленьких детей, перерывы в их ношении из-за потери или повреждения линзы, отсутствие материальных возможностей у родителей и др.), не позволяющих осуществлять раннюю и постоянную коррекцию в растущем глазу ребёнка, что приводит к необратимым изменениям зрительного анализатора. Наиболее физиологичным методом коррекции афакии у детей в условиях современной высокотехнологичной хирургии катаракты является интраокулярная коррекция, выполнение которой при ОВК имеет свои большие технические особенности, связанные как с формой катаракты, так и с наличием сопутствующей врождённой патологии глаз.

    Цель – оптимизация хирургической тактики и оценка функциональных результатов лечения односторонних врождённых катаракт.

    Материал и методы. Факоаспирация (аспирация-ирригация) с имплантацией ИОЛ проведена 75 детям с ОВК в возрасте от 3 месяцев до 1,5 лет. Обследование проводили через 1-4 года после операции. Помутнения хрусталиков чаще имели атипичную форму с наличием «кальцификатов» и изменениями передней и задней капсул хрусталика (36 глаз, 48,0%), реже отмечены полные (16 глаз, 21,3%), заднекапсулярные (12 глаз, 16,0%), зонулярные (8 глаз, 10,7%) и прогрессирующие формы (3 глаза, 4,0%). Прозрачная передняя капсула отмечена только на 26 глазах (34,7%). У остальных детей выявлялось её помутнение различной интенсивности и диаметра от 1,5 до 6,0 мм с помутнением субкапсулярных слоёв или без него. На 12 глазах (16,0%) имелся задний лентиконус, на 24 глазах (33,3%) – врождённый фиброз задней капсулы. На 22 глазах (29,3%) отмечен микрофтальм (1-й степени с уменьшением ПЗО на 0,7-0,9 мм – 17 глаз, 77,3%, и 2-й степени с уменьшением ПЗО на 1,3-2,2 мм – 5 глаз, 22,7%). Увеличение ПЗО выявлено на 11 глазах (14,7%): на 0,4-0,5 мм – 2 глаза (18,1%), на 1,1-1,4мм – 4 глаза (36,4%), на 2,1-3,6 мм – 5 глаз (45,5%). Косоглазие, преимущественно расходящееся (36 детей, 69,2%), имелось у 52 детей (69,3%). На 12 глазах (16,0%) ВК сочеталась с синдромом ППГСТ различной степени.

    Обследование, наряду с традиционными методами исследования (визометрия, тонометрия, кератометрия и рефрактометрия на аппарате Retinomax K-plus 3 (Righton), биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия и др.), включало исследование макулярной зоны сетчатки методом оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering). На глазах с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) определяли активность кровотока методом ультразвукового цветового допплеровского картирования. Операции проводили только при отсутствии активного кровотока в гиалоидной артерии. Катаракты удаляли через тоннельные роговичные разрезы с применением одноразовых ножей, вискоэластиков (Provisc, Viscoat) и цанговых инструментов 23G. Имплантировали гидрофобные гибкие модели ИОЛ от 18,0 до 27,0 диоптрий.

    Результаты. Одним из важных этапов операции было выполнение переднего капсулорексиса, что при ОВК представляло большие сложности, обусловленные выраженным клиническим полиморфизмом передней капсулы хрусталика. Наряду со стандартным методом, при наличии центрального помутнения передней капсулы с диаметром 3,0-4,0 мм применяли комбинированный инструментальный капсулорексис с использованием цанговых ножниц и пинцета 23G, вскрывая капсулу по наружному краю помутнения или отступая от него на 1-2 мм. При более выраженном помутнении диаметром 5,0 мм и более выполняли циркулярную переднюю капсулэктомию внутри помутнения, не доходя до его края 0,5 мм. В результате этого формировалось фиброзное кольцо передней капсулы, препятствующее её радиальным разрывам при раскрытии ИОЛ и создающее оптимальные условия для её стабильной центрации. Хрусталиковые массы удаляли методами факоаспирации, аспирации-ирригации и вискоаспирации. Прозрачную заднюю капсулу сохраняли. Хирургическая тактика по отношению к изменённой задней капсуле определялась её клинико-анатомическим состоянием: при незначительных помутнениях, позволяющих офтальмоскопировать парацентральные участки глазного дна и периферию, её стремились сохранить, что позволяло ареактивно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок растущего глаза ребёнка. В последующем, через 1-3 месяца проводили ИАГ-лазерную заднюю капсулотомию. При наличии фиброзных «нашлёпок» на задней капсуле проводили их удаление цанговым пинцетом 23G с использованием вискоэластиков. На глазах с выраженным помутнением задней капсулы её вскрытие проводилось одновременно с экстракцией ВК и внутрикапсулярной имплантацией ИОЛ с применением разных хирургических подходов к хрусталику: через тоннельные разрезы роговицы и через pars plana, позволяющим проводить заднюю капсулэктомию в сочетании с ограниченной передней витрэктомией технологией 23G, не нарушая внутрикапсульной фиксации ИОЛ. При наличии заднего лентиконуса применяли наиболее щадящую по отношению к истончённой задней капсуле методику вискохирургии.

    При сочетании ОВК с синдромом ППГСТ в зависимости от степени выраженности применяли различную хирургическую тактику: одномоментное удаление ОВК с проведением диатермокоагуляции новообразованных сосудов, иссечением участка мутной задней капсулы хрусталика, передней витрэктомией, швартэктомией, имплантацией ИОЛ, или двухэтапную тактику с сохранением задней капсулы и проведением её ИАГ-лазерной деструкции и витреошвартэктомии через 2-3 месяца после операции.

    Анализ функциональных результатов показал, что у большинства детей (91,3%) отмечалось различной степени выраженности повышение остроты зрения от 0,02 до 0,8, зависящее как от формы ВК, наличия сопутствующей патологии глаз, так и от степени выраженности и длительности зрительной депривации.

    Относительно низкие функциональные результаты лечения ОВК можно объяснить наличием выраженных анатомо-морфологических изменений макулярной зоны сетчатки, выявляемых при ОСТ-исследовании, свидетельствующих о грубом нарушении дифференцировки макулы.

    Заключение. Хирургия односторонней врождённой катаракты требует дифференцированного подхода к срокам и методам экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ с учётом полиморфной клинической картины помутнения как самого хрусталика, так и сопутствующей ей другой врождённой патологии глаз. Выявленные анатомо-морфологические изменения макулярной зоны сетчатки детей с артифакией после удаления односторонней врождённой катаракты являются одним из основных факторов, ограничивающих получение высоких зрительных функций после операции.