Особенности хирургии катаракты у пациентов с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом

    Актуальность

     Количество витреоретинальных операций методом задней закрытой витрэктомии (ВЭ) с использованием различных заменителей стекловидного тела (СТ) неуклонно увеличивается вследствие расширения показаний к субтотальной ВЭ при различной патологии сетчатки и СТ, совершенствования техники витреоретинальной хирургии и улучшения хирургических результатов. Одним из наиболее распространенных осложнений после ВЭ является развитие катаракты, которая возникает в 12,5-100% случаев [5, 8, 9-12, 14, 17].

    Помутнение хрусталика после витреоретинальной хирургии провоцируют многие факторы. В первую очередь – контакт инструментов с капсулой хрусталика во время манипуляций в витреальной полости (ВП). Воспалительные реакции, характеризующиеся свободно-радикальными реакциями в заднем сегменте глаза, приводят к процессам кристаллизации с участием передней гиалоидной мембраны и задней капсулы хрусталика и возникновению катаракты. Однако наиболее частой причиной помутнения хрусталика является длительный контакт капсулы хрусталика с тампонирующими веществами (фтористые газы, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло (СМ)) [7].

    В этой связи при изначально имеющейся катаракте, а иногда и при прозрачном хрусталике у пациентов с витреоретинальной патологией ряд хирургов выполняют комбинированную хирургию – замену хрусталика и ВЭ [3, 6].

    Однако в условиях бюджетной клиники и оплате по КЗГ выполнение одномоментно факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и ВЭ не всегда бывает возможно. При планировании еще одного этапа вмешательства на заднем отрезке глаза хорошей визуализации могут препятствовать гаптические элементы ИОЛ, оптический диссонанс между оптикой и опорными элементами линзы, конструкция оптической части ряда ИОЛ, фиброзные изменения капсульного мешка. Течение патологического процесса при некоторых видах отслойки сетчатки (ОС) подразумевает длительную тампонаду ВП СМ высокой вязкости, так называемую тампонаду «навсегда». В довершение всего, у ряда пациентов, не соблюдающих график наблюдения в послеоперационном периоде, невозможно отследить динамику состояния. Таким образом, при выполнении ВЭ остается актуальной тактика сохранения хрусталика и его удаление в отсроченном периоде [4].

    На современном этапе «золотым» стандартом подхода в случаях тяжелой ОС, выраженной витреоретинальной пролиферации является ВЭ с последующей тампонадой ВП СМ. СМ чаще стимулирует помутнение хрусталика в сравнении с газом или сбалансированным солевым раствором [18], развитие катаракты зафиксировано при использовании всех современных тяжелых СМ [16].

    Цель

    Анализ особенностей техники факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярных линз и течения послеоперационного периода у пациентов, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 20 пациентов (21 глаз), оперированных в Кировской клинической офтальмологической больнице в период 2014-2015 гг. по поводу осложненной катаракты, возникшей после витреоретинальной хирургии ОС. 18 пациентов (19 глаз) оперированы по поводу регматогенной ОС, 2 пациента (2 глаза) – тракционной ОС. Средний возраст составил 56 лет (26-72 года), из них 6 мужчин, 14 женщин.

    Пациентам перед оперативным лечением осуществлено стандартное офтальмологическое обследование. Техника расчета силы ИОЛ включала биометрию, кератометрию. Расчет силы ИОЛ выполняли с использованием метода аппланационной А-scan биометрии на BYO&PACHY METER AL-2000 TOMEY по формулам SRK II и SRK/T. Для определения «истинной» ПЗО мы применяли расчет ПЗО и силы ИОЛ до ВЭ и тампонады ВП СМ (10 глаз) и расчет по парному глазу (11 глаз). Все операции выполнены на микрохирургической системе «Millenium» (Bausch&Lomb, США) по стандартной методике. Для интраокулярной коррекции использованы линзы Acry FOLD (Индия), See Lens (HANITA) («Монолит»), Latan («Фирма Латан»), HOYA (Япония), Ultrasmart (Индия). Срок наблюдения составил 2 года.

    Нами проанализированы особенности расчета ИОЛ, проведения хирургических операций и их результаты, частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений и их виды.

    Результаты и обсуждение

    Катаракта после витреоретинальной хирургии развилась в среднем через 5,4 мес. (от 1 до 12 мес.). При этом в 23,8% (5 глаз) помутнение локализовалось у задней капсулы, в 23,8% (5 глаз) помутнение началось в ядре, а у 52,4% (11 глаз) отмечено быстрое прогрессирование помутнения до зрелой катаракты за несколько месяцев. Средний интервал от ВЭ с введением СМ в ВП до операции ФЭК с имплантацией ИОЛ составил 15,4 мес. (от 2 мес. до 4 лет). ВП тампонировали СМ 1300 и 5700Cct.

    Предоперационный расчет силы ИОЛ для получения прогнозируемой клинической рефракции глаза у пациентов, перенесших ВЭ с тампонадой ВП СМ, вызывает затруднения. Они связаны, прежде всего, с разностью коэффициентов преломления СМ и стекловидного тела и более медленной скоростью распространения звука в заполненном СМ глазу [7, 13]. Для достижения эмметропии в послеоперационном периоде силу ИОЛ мы выбирали в зависимости от выстроенной хирургом индивидуальной для каждого пациента тактики: пациентам, у которых по разным причинам планировалась длительная тампонада ВП СМ, была предусмотрена поправка в 1-4 D; пациентам, которым предполагалось удаление СМ, поправку не делали.

    В ходе операции ФЭ был отмечен ряд особенностей:

    1. Недостаточный мидриаз или быстрое сужение зрачка, объяснимые повторными вмешательствами на глаз, затрудняли обзор, приводили к увеличению длительности операции.

    2. Колебания глубины передней камеры. Максимального заполнения ВП СМ достичь практически невозможно, особенно при использовании «легких» силиконов. Таким образом, остается небольшой «промежуток» между СМ в ВП и задней капсулой хрусталика, что приводит к заметной подвижности комплекса «радужка-хрусталик», ощутимой в ходе ФЭ. Манипуляции хирурга при этом требуют большой осторожности, как при выполнении ФЭ на авитреальных глазах. В данных случаях рекомендовано поддержание флакона для инфузии на низком уровне, а также создание точного размера и четкого разреза роговицы для поддержания относительно герметичной камеры во время операции [1, 15].

    3. Трудности проведения непрерывного капсулорексиса, которые возникали из-за нестабильности передней камеры, особенно в миопических глазах (14,3% наших случаев), ослабления рефлекса с глазного дна вследствие более плотной передней капсулы хрусталика и патологии заднего сегмента глаза. Несостоятельность капсулорексиса описывают многие исследователи [1, 2, 15].

    Ряд авторов рекомендуют делать рексис размером 5,5 мм для облегчения манипуляций с ядром хрусталика, в послеоперационном периоде предлагаемый размер рексиса уменьшает частоту капсульного фимоза и способствует адекватной визуализации глазного дна во время послеоперационного наблюдения [7].

    4. Нестабильность капсульного мешка. Возникает как в случаях слабости или дефектов связочного аппарата, как результат большей подвижности комплекса «радужка-хрусталик», так и вследствие возможных повреждений на этапе витреоретинальной хирургии.

    5 Выход СМ в переднюю камеру. Данное интраоперационное осложнение, зафиксированное у 1 пациента, мы объяснили повреждением связок хрусталика. Привести к нему могут диализ цинновой связки, разрыв задней капсулы [1].

    В послеоперационном периоде положение ИОЛ было стабильным. Острота зрения повысилась в 90% пациентов (табл.). У 20% (4 глаза) наблюдали сдвиг послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии (+1,5 D – +5,0 D). Невысокие функциональные результаты обусловлены выраженными изменениями витреоретинального интерфейса.

    В послеоперационном периоде мы наблюдали следующие осложнения: вялотекущий увеит – 28,5% (6 глаз), миграция СМ в переднюю камеру – 14,3% (3 глаза), фиброз задней капсулы хрусталика – 81,0% (17 глаз), фимоз капсульного мешка и заращение зрачка – 14,3% (3 глаза), вторичная глаукома – 38,1% (8 глаз), эпиретинальный фиброз – 52,4% (11 глаз), макулярный отек – 4,8% (1 глаз), рецидив отслойки сетчатки – 57,1% (12 глаз), субатрофия глаза – 4,8% (1 глаз).

    Заключение

    Техника проведения факоэмульсификации катаракты у пациентов, перенесших витрэктомию с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, требует максимального внимания хирурга в связи с особенностями авитреального глаза. В послеоперационном периоде у таких пациентов наблюдается большее количество осложнений по сравнению со стандартной хирургией катаракты, что требует динамического наблюдения и выполнения мероприятий по реабилитации.