Актуальность
Рис. 1. Количество операций по поводу катаракты в 2019 – 2021 гг. в КОГБУЗ «ККОБ»
Рис. 2. Средняя длительность лечения пациентов после хи-рургии катаракты в круглосуточном стационаре в 2019 – 2021 гг. в КОГБУЗ «ККОБ»
Пандемия внесла свои коррективы в планирование оперативного лечения катаракты. Легкая передача SARS-CoV-2, риски перекрестного заражения, уязвимость в большинстве своем возрастных пациентов значительно снизило количество плановых операций по поводу катаракты [6, 7, 10]. В новых условиях пандемии вынуждены функционировать различные медицинские учреждения, в том числе узкопрофильные. Министерством здравоохранения Российской Федерации был предписан ряд обязательных требований для работы медицинских учреждений (Приказ Минздрава России от 19 марта 2020 г. № 198н) [1].
Многие учреждения продолжают оперировать пациентов с катарактой, стремясь максимально сократить риски. Не было доказано, что факоэмульсификация является процедурой образования инфекционного аэрозоля, т.к. считается, что во время подачи ультразвуковой энергии может образоваться аэрозоль BSS, а не водянистой влаги пациента и, таким образом, риск заражения вирусом в виде аэрозоля минимален [7].
Цель
Оценить эффективность работы КОГБУЗ «ККОБ» в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 на примере хирургии катаракты.
Материал и методы.
Первые нормативные документы, направленные на недопущение распространения новой короновирусной инфекции (COVID-19), появились в январе 2020 года. Основные из них: постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 №2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV», письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23.01.2020 № 02/770-2020-32 «Об инструкции по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами», письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25.01.2020 № 02/847-2020-27 «О направлении предварительных рекомендаций по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях».
В марте 2020 года федеральными и региональными регуляторами были обнародованы основные нормативные документы, определявшие работу учреждений здравоохранения в условиях пандемии. А именно: Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.03.2020 №6 и от 18.03.2020 №7, приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.03.2020 №171, приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 №198н, письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 10.03.2020 №02/3853-2020-27, распоряжения министра здравоохранения Кировской области от 19.03.2020 № 1158-410103.
На основании федеральных и региональных нормативных документов были изданы внутренние приказы, регламентировавшие работу нашего учреждения в условиях распространения COVID-19. Учитывая большой спектр оказываемой офтальмологической помощи, определены порядки работы с плановыми и неотложными пациентами, порядок работы консультативной поликлиники, лазерного кабинета, круглосуточного и дневного стационаров. Проведена работа по организации снабжения больницы средствами индивидуальной защиты (СИЗ) медицинских работников, посетителей и пациентов, а также покупка необходимого количества дезинфицирующих средств. При входах в отделения и кабинеты размещены дозаторы для обработки рук, установлены дополнительные бактерицидные обучатели-рециркуляторы воздуха. На щелевые лампы прикреплены защитные экраны. Подготовлены дополнительные укладки для медицинских работников на случай подозрения у пациента особо опасной инфекции в приемном покое и в кабинете неотложной помощи. Организован контроль общего состояния (измерение температуры тела, осмотр зева) у сотрудников с фиксацией в специальном журнале. При входах в клинику установлены посты термометрии для пациентов. По мере выхода новых курсов повышения квалификации по вопросам COVID-19 налажено обучение медицинских работников на цикле «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»». На момент написания статьи вышла 11 версия рекомендаций.
Регламентированы действия служб клиники при перепрофилировании здания под «ковидный госпиталь», а также при переходе работников учреждения на работу в «ковидный госпиталь».
С целью упрощения и минимизации дополнительных контактов создана запись на хирургию катаракты в КОГБУЗ «ККОБ»; запись осуществлялась несколькими путями: 1) на очном приеме в консультативной поликлинике по направлению офтальмолога из поликлиники по месту жительства; 2) запись из поликлиники по месту жительства онлайн через систему КМИС или звонок в колл-центр больницы; 3) самостоятельно в колл-центре клинки (в основном для пациентов из других регионов РФ). При этом в периоды высокого прироста новых случаев заражения, при введении ограничений в перемещениях, возникновении высокого риска заражения в медицинских учреждениях запись пациентов с катарактой на оперативное лечение максимально была переведена на заочный формат.
Хирургия катаракты в нашей клинике осуществлялась в круглосуточном и дневном стационарах, оба формата лечения в период пандемии удалось сохранить. В то же время был принят ряд мер для снижения количества посещений больницы и уменьшения длительности нахождения в клинике. Это касалось этапов планирования хирургии, офтальмологического обследования перед операцией, в том числе расчета силы интраокулярных линз, осуществления этапа непосредственно оперативного лечения и послеоперационного наблюдения.
Результаты
Известно, что медицинские организации – это места повышенного риска заражения новой короновирусной инфекцией в силу многих причин. При работе клиники в условиях пандемии одной из самых сложных стала задача организация процесса, при котором будет сохранено непрерывное оказание медицинской помощи и максимально снижен риск перекрестного инфицирования [1].
В период пандемии для медицинских организаций появились новые вызовы, потребовалось серьезно пересмотреть многие процессы.
Основными проблемами в работе с момента возникновения пандемии были следующие.
1. Новая нормативная база: в начале пандемии изменения выходили практически ежедневно и дополнялись в течение суток. 2. Риски, связанные с сотрудниками клиники: инфицирование на рабочем месте, инфицирование в быту. 3. Риски, связанные с пациентами: вероятность госпитализации инфицированных пациентов и инфицирования пациентов в процессе лечения. 4. Проблемы с государственными контрактами и снабжением, особенно на поставку средств индивидуальной защиты (СИЗ) и дезинфицирующих средств.
Благодаря созданию записи на хирургию катаракты и работе колл-центра была максимально снижена длительность нахождения пациента в клинике и уменьшено количество посещений пациентом больницы. Определены строгие показания для пребывания в круглосуточном стационаре, основная масса пациентов проходила лечение на дневном стационаре. К хирургическому лечению были допущены только опытные хирурги для минимизации рисков увеличения длительности лечения. Благодаря введенным мерам качество помощи осталось на прежнем уровне.
При выработке новых правил организации и проведения лечебно-диагностических процедур мы руководствовались нормативной базой, а также рекомендациями коллег [2, 9]. В частности, установлены требования:
1. При осуществлении предоперационной диагностики: нахождение пациента в кабинете в маске или респираторе, без сопровождающих; обязательное использование СИЗ персоналом; регулярное использование дезинфицирующих средств для рук пациентами и персоналом; использование дыхательных щитков на аппаратуре; по возможности предпочтительно использование оптической биометрии при расчете ИОЛ; на основании нормативных документов – дополнительное обследование на COVID-19 перед госпитализацией.
2. В работе приемного покоя: плановая госпитализация согласно списку и назначенного времени; опрос пациентов об эпидокружении; контроль температуры и других признаков острых респираторных вирусных инфекций; использование СИЗ.
3. К деятельности дневного и круглосуточного стационаров: разделение потоков пациентов; снижение длительности нахождения пациента в медицинском учреждении; использование СИЗ и дезинфицирующих средств; питание с использованием продуктов в индивидуальных упаковках.
4. К работе операционного блока: контроль обеспечения всеми необходимыми расходными материалами для операции по удалению катаракты; консервация неиспользуемого медицинского оборудования с контролем работоспособности, особенно анестезиологического оборудования; строгое соблюдение санэпидрежима, максимальное дистанцирование персонала; уменьшение количества персонала в операционной; загрузка операционного блока по времени; предпочтительное использование местной анестезии; максимальное снижение длительности операции и нахождения пациента в оперблоке; рекомендации к назначению хирургами самых опытных врачей.
Согласно статистическим данным КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница», снизилось количество операций по поводу катаракты в 2020-м и в первой половине 2021 года (диаграмма 1)
Общее снижение катарактальной хирургии составило около 19% в 2020 году, в 2021 – количество операций остается примерно на уровне 2020 года. Больше всего уменьшилось количество операций в круглосуточном стационаре – 31,5%. На дневном стационаре снижение минимальное.
Причинами снижения хирургической активности послужили несколько факторов: уменьшение плановой госпитализации, особенно в круглосуточный стационар в связи с ограничениями регулятора; дополнительные требования к предоперационному обследованию; уменьшение государственного задания; длительная самоизоляция пациентов 65+; перепрофилирование основного здания клиники в «ковидный госпиталь», что привело к необходимости развертывания коек на ограниченных площадях и перераспределению сотрудников для работы в госпитале.
Несколько изменились данные по длительности нахождения пациента с катарактой: дневной стационар – 2 дня, круглосуточный – 3 дня (диаграмма 2).
Сроки ожидания оперативного лечения катаракты вопреки снижению хирургической активности практически не изменились. Вероятно, это связано в том числе и с тем, что возрастные пациенты максимально откладывали посещение медицинских организаций с целью снижения риска инфицирования.
Заключение
Несмотря на значительные изменения в работе клиники в период пандемии COVID-19, уровень оперативного лечения катаракты снизился незначительно. Благодаря принятым мерам по новой настройке процессов удалось сохранить работу учреждения на приемлемом уровне. Основными проблемами в работе с начала пандемии стали: новая нормативная база; риски, связанные с сотрудниками клиники: инфицирование на рабочем месте, инфицирование в быту; риски, связанные с пациентами: вероятность госпитализация инфицированных пациентов и инфицирования пациентов в процессе лечения; проблемы с государственными контрактами и снабжением, особенно на поставку средств индивидуальной защиты и дезинфицирующих средств.
