Особенности хориоретинальной структуры глаз с острой и хронической центральной серозной хориоретинопатией по данным EDI-ОКТ

    Актуальность

    Несмотря на сходство клинических проявлений, центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) характеризуется наличием двух принципиально различных состояний – форм заболевания, отличающихся характером течения, и разрешения патологического процесса, а следовательно, прогнозом и функциональным зрительным результатом.

    Так для острой формы ЦСХ свойственно доброкачественное самоограниченное течение, спонтанное разрешение процесса (60-75% случаев) [8] или в ходе лечения, сопровождающееся полным восстановлением зрительных функций и благоприятным долгосрочным прогнозом [7].

    Переход заболевания в хроническую форму характеризуется длительным персистированием патологического процесса и частыми рецидивами (33-50% случаев) [4, 5, 12], что приводит к развитию ряда осложнений: формированию кистовидного макулярного отека, атрофии и апоптозу ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов [9-11], хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [6]. Эти изменения определяют неблагоприятный прогноз, приводя к необратимой потере остроты зрения, появлению и сохранению центральной скотомы и метаморфопсий [13]. В результате качество жизни пациентов существенно ухудшается, снижается профессиональная квалификация и увеличивается вероятность выхода на инвалидность в молодом работоспособном возрасте. Таким образом, первостепенное значение в диагностике ЦСХ принадлежит выявлению ее форм.

    В связи с тем, что основополагающую роль в патофизиологии заболевания отводят первичным гемодинамическим изменениям в хориоидеи с вторичным нарушением функций РПЭ [1], высокую информативность представляют современные неинвазивные методы визуализации хориоретинальных структур. Достижения в спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) являются отличным образцом этой тенденции. Так, появление модуля улучшенной глубины изображения к оптическому когерентному томографу (EDI-ОКТ) на приборе Spectralis (Heidelberg Engeneering) позволило визуализировать хориоидею и ее изменения in vivo, провести более точные измерения толщины сосудистой оболочки [2], дифференцировать три различных слоя хориоидальной ткани, расположенных между мембраной Бруха и склерохориоидальным соединением: хориокапиллярную пластинку (внутренний слой), средний сосудистый слой Саттлера и слой Галлера, состоящий из крупных наружных сосудистых структур [3]. Таким образом, технология EDI-ОКТ дает возможность определить не только изменения нейросенсорной сетчатки, но и выявить особенности хориоидальной структуры при остром эпизоде и хроническом течении ЦСХ, соотнести их с изменениями РПЭ, оценив, состояние хориоретинального комплекса в целом.

    Цель

    Изучить особенности хориоретинальной структуры глаз с острой и хронической центральной серозной хориоретинопатией по данным EDI-ОКТ.

    Материал и методы

    Исследование включало 52 пациента (52 глаза) с унилатеральным течением ЦСХ. Данные пациенты составили основную группу (I). В зависимости от длительности симптомов все пациенты основной группы были разделены на две подгруппы:

    - c острой формой ЦСХ (IA подгруппа) – случаи, когда продолжительность жалоб не превышала 3-х мес. (24 пациента – 24 глаза);

    - с хронической формой ЦСХ (IВ подгруппа) – при длительности симптомов более 3-х мес. (28 пациентов – 28 глаз).

    В подгруппе с острой формой (IA подгруппа) насчитывалось 19 мужчин (79,2%) и 5 (20,8%) женщин. Средний возраст составил 36,9±5,8 года. В подгруппе с хронической ЦСХ (IВ подгруппа) – 25 мужчин (89,3%) и 3 (10,7%) женщины.

    Контрольную группу (II) составили 26 здоровых добровольцев. Группы были сопоставимы по возрасту и половому составу.

    Измерение толщины хориоидеи, а также детальное изучение структуры хориодальных сосудов и состояния РПЭ проводилось с использованием модуля улучшенной глубины изображения (EDI-OКT) к оптическому когерентному томографу на приборе Spectralis (Heidelberg Engeneering, Германия). При этом в центре макулярной области размером 50×300 получали 7 сечений. Среди них выбирался горизонтальный срез, проходящий непосредственно через центр фовеа. При этом в каждой подгруппе рассчитывались значения средней субфовеальной хориоидальной толщины и средний диаметр гипорефлективного просвета в наружной хориоидеи. Измерение субфовеальной толщины слоя сосудистой оболочки проводили вручную от наружной границы РПЭ до внутренней границы склеры непосредственно под фовеа. Диаметр гипорефлективного просвета в наружной хориоидеи рассчитывался при проведении перпендикуляра к мембране Бруха в области его наибольшего диаметра. Кроме того, оценивалась структура хориоидальных слоев, наличие интрахориоидальных гиперрефлективных пятен и гиперрефлективных сосудистых стенок.

    При статистической обработке результатов показатели средней субфовеальной толщины хориоидеи и среднего диаметра гипорефлективного просвета наружной хориоидеи подчинялись нормальному распределению, оцениваясь с помощью параметрических методов (t-критерий Стьюдента). результаты представлены в виде: μ±σ, где: μ – среднее, а σ – стандартное отклонение. Для поиска корреляционных зависимостей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

    Pезультаты

    В глазах пациентов основной группы (I) с клиническими проявлениями ЦСХ отмечалось выраженное увеличение хориоидальной толщины. Так на глазах с острой формой ЦСХ (IA подгруппа) значения средней субфовеальной толщины хориоидеи составили 462,7±110,7 мкм. У пациентов с хронической формой течения (IВ подгруппа) средняя толщина хориоидеи в фовеа была равной 494,7±132,1 мкм. Разница между этими показателями в обеих подгруппах статистически не достоверна (р>0,05). По сравнению с основной группой в глазах контрольной группы (II) отмечено значительное снижение исследуемого показателя: средняя субфовеальная толщина хориоидеи составила 310,8±77,9 мкм. При этом статистически достоверная разница (р<0,05) выявлена как между контрольной группой и IA подгруппой (глаза с острой ЦСХ), так и между контрольной группой и IВ подгруппой (глаза с хронической ЦСХ) (р<0,05).

    Анализ хориоидальной структуры глаз с острой и хронической ЦСХ (IA и IВ подгруппы) показал, что у всех пациентов двух подгрупп отмечается выраженное увеличение наружного хориодального слоя и истончение вышележащего внутреннего слоя хориокапилляров. При этом дилатация крупных хориоидальных сосудов глаз с ЦСХ определяет выраженное увеличение толщины хориоидеи в целом. Это доказывается увеличением диаметра гипорефлективных просветов в наружном сосудистом слое двух подгрупп (в IA и IВ подгруппах средние значения составили 330±103 и 349,3±94,4 мкм соответственно) и сильной прямой корреляционной связью этого показателя с субфовеальной хориоидальной толщиной (в IA и IВ подгруппах r=0,68 и r=0,75 соответственно). На глазах с хронической ЦСХ в 85,7% (24 глаза) выявлена выраженная гиперрефлективность сосудистых стенок хориоидеи и в 67,9% случаев (19 глаз) гиперрефлективные интрахориоидальные точки, в то время как на глазах с острой ЦСХ эти изменения наблюдались лишь в 12,5% (3 глаза) и 4,2% (1 глаз) случаев соответственно. Определение гиперрефлективности сосудистых стенок хориоидеи и гиперрефлективных интрахориоидальных точек на глазах с хронической ЦСХ, по всей видимости, объясняется образованием хориоидальных депозитов в результате длительного персистирования процесса с повышенной гиперпроницаемостью хориоидальных сосудов и фильтрацией жидкости.

    Над областями расширенных сосудов хориоидеи у пациентов с острой и хронической ЦСХ выявлены аномалии РПЭ. Так, куполообразные отслойки РПЭ встречались в 66,7% случаев (16 глаз) глаз с острой ЦСХ (IA подгруппа) и в 67,8% случаев (19 глаз) с хронической ЦСХ (IВ подгруппа). Признак двойного слоя, определяемый как сочетание волнообразного слоя РПЭ и интактной подлежащей мембраны Бруха, значительно чаще (85,7% – 24 глаза) визуализировался на глазах с хроническим течением ЦСХ (IВ подгруппа), в отличие от острой формы заболевания (IA подгруппа), где значения показателя составили 62,5% (15 глаз). В 17,9% случаев с хронической ЦСХ (5 глаз) признак двойного слоя переходил в куполообразную отслойку РПЭ, позволяя предположить, что оба изменения – результат сосудистой гиперпроницаемости, а признак двойного слоя – особая форма отслойки РПЭ. Отличительной особенностью признака двойного слоя при ЦСХ, в отличие от полипоидной хориоидальной васкулопатии, является гипорефлективность пространства между РПЭ и мембраной Бруха. При полипоидной хориоидальной васкулопатии характерна гиперрефлективность, что определено наличием полипов или ветвящейся сосудистой сети.

    Заключение

    1. Технология EDI-ОКТ позволяет выявить особенности хориоретинальной структуры, характерные для глаз с острой и хронической ЦСХ: утолщение хориоидальной ткани за счет расширения крупных сосудов наружного слоя в сочетании с истончением внутреннего слоя. При этом над зонами хориоидального утолщения распространены куполообразные отслойки РПЭ.

    2. Для хронических форм характерны признак двойного слоя, гиперрефлективность сосудистых стенок и гиперрефлективные интрахориоидальные депозиты.

    3. Выявленные особенности хориоретинальных структур глаз с ЦСХ позволяют дифференцировать острую и хроническую формы, что определяет выбор наиболее оптимальной тактики лечения.