Особенности клинического течения диабетической ретинопатии при миопии

    Сахарный диабет (СД) является значимой медико-социальной проблемой для большинства развитых стран. Это обусловлено как его широкой распространенностью, так и высокой частотой инвалидизации в группе пациентов трудоспособного возраста.

    Одним из наиболее часто встречающихся проявлений СД является диабетическая ретинопатия (ДР), поскольку сетчатка глаза является тканью-мишенью при СД, как и почки, сердце, мозг [1]. ДР является одной из основных причин снижения зрения. Исследования, проводимые на сегодняшний день во всем мире по проблеме патогенеза и методов лечения СД, оставляют много вопросов. В частности, малоисследованной и актуальной задачей остается изучение особенностей протекания различных патологических состояний в органе зрения [2].

    Сочетание патологических процессов в тканях глаза влияет на патогенетические механизмы заболевания, особенно в тех случаях, когда они проходят в одних и тех же структурах и отягощают друг друга [3–5].

    Имеются различные данные о влиянии параметров глазного яблока, например осевой длины глаза, на течение и прогрессирование ДР [6–8]. Данные литературы свидетельствуют о том, что стадия развития ДР обратно пропорциональна степени близорукости [9–11].

    Некоторые авторы отмечают, что при близорукости высокой степени (6 дптр и более) ДР практически не развивается [12].

    Существуют несколько теорий благоприятного влияния миопической рефракции на состояние сетчатки при СД. Ряд авторов считают, что это обусловлено ухудшением кровообращения в растянутом миопическом глазу, что задерживает развитие венозного застоя в сосудах сетчатки [9], другие полагают, что отсутствие ретинопатии обусловлено широким углом передней камеры глаза [13].

    Определенную роль при миопии высокой степени в уменьшении выраженности ДР могут играть сосудистые и метаболические факторы. Вопрос о механизме протективного влияния миопии на снижение степени тяжести диабетических осложнений сетчатки является практически не изученным и ожидает своего разрешения.

    J.B. Jonas и соавт. провели исследование Kailuan Eye Study и изучили распространенность ДР в зависимости от длины передне-заднего отдела (ПЗО) глаза. Согласно их данным, выраженность ДР снижалась на 19% [14, 15] для каждого миллиметра увеличения осевой длины после поправки на системные факторы [16]. В другой работе показано, что у пациентов без патологии сетчатки внутриглазная концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) была значительно ниже в глазах с более длинной осью или большей миопической рефракцией [17, 18]. J.B. Jonas и соавт. отмечают, что дополнительной причиной снижения концентрации VEGF в более длинных глазах может быть более жидкое стекловидное тело, что, возможно, влияет на ускоренный оборот VEGF и отслоение задней гиалоидной мембраны. Последнее чаще встречается в удлиненных в осевом направлении глазах и может служить защитным фактором для прогрессирования ДР [19].

    M.K. Ikram и соавт. в своем исследовании указали, что больший внутриглазной объем стекловидного тела в глазах с более длинной осью снижает внутриглазную концентрацию VEGF, что может быть причиной менее выраженного прогрессирования ДР в этих глазах. Авторы указали, что распространенность другого внутриглазного заболевания, связанного с VEGF, – возрастной макулярной дегенерации, также была ниже в глазах с более длинным ПЗО глаза [18, 20].

    М.И. Султанов и соавт., оценивая частоту встречаемости ДР, пришли к выводу, что она составляет 40,9% при миопии, тогда как при эмметропии она возрастает уже до 65%, при гиперметропии – до 70,4%. Авторы на основании собственных данных отметили, что при миопии средней степени не выявлены случаи пролиферативного процесса, а при миопии высокой степени – признаки ДР [21]. В то же время Л.И. Балашевич и А.С. Измайлова [2] утверждают, что, несмотря на факты возможного протективного влияния миопического процесса на вероятность развития и тяжесть ДР, у пациентов с очень высокой степенью миопии возможно развитие пролиферативной ДР, а также встречаются случаи развития макулярного отека при диабете и миопии свыше 20 дптр [2].

    Т. Бобр в своей работе проанализировала результаты популяционных перекрестных исследований, которые показали, что процесс миопизации снижает риск развития диабетических осложнений в сетчатке в сравнении с эмметропическими глазами. Взаимосвязь прогрессирования ДР с показателем ПЗО глазного яблока показана в клинической работе на 104 пациентах с СД [22]. Утверждается, что ДР чаще прогрессирует в пролиферативную стадию у больных с длиной оси глазного яблока менее 23,0 мм.

    Имеются данные различных исследователей, что значение ПЗО глазного яблока, превышающее 24,2 мм, обеспечивает более редкое и более позднее формирование ДР. Так, по данным S.E. Moss и соавт. [23], миопия даже в 2 дптр может в какой-то степени тормозить прогрессирование ДР. Авторы отмечают, что наличие миопии предупреждало прогрессирование ДР от непролиферативной стадии до пролиферативной у молодых пациентов с коэффициентом шансов 0,40 (95% доверительный интервал 0,18–0,86).

    Y. Fu со своими китайскими коллегами в 2015 г. провели метаанализ, целью которого стала оценка имеющихся данных о взаимосвязи между миопией (вместе с ее структурным и рефракционным компонентом) и ДР путем систематического выявления и количественного объединения всех доступных обсервационных исследований. В выбранных 11 исследованиях общий размер выборки составил 7804 пациента с СД. Среди этих исследований 4 были проведены в Китае, 3 – в США, 2 – в Сингапуре, 2 – в Австралии. В 5 исследованиях изучалась связь между миопией и ДР, в 2 – между длиной глаза и ДР, а в других 4 исследованиях изучали обе связи.

    Оценка методологического качества включенных исследований проводилась с использованием шкалы Ньюкасла–Оттавы (NOS) (Stang, 2010). NOS состоит из трех параметров качества: выбор, сопоставимость и результат. NOS присваивает максимум 4 балла за выбор, 4 балла за сопоставимость и 3 балла за результат. Оценки варьируются от 0 (худшее) до 9 (лучшее). Исследования с оценкой 6 баллов и выше считались высококачественными. Средняя оценка качества NOS для данного конкретного исследования составила 7,18 (диапазон 6–8) балла, что указывало на то, что методологическое качество было хорошим.

    Для оценки связи между миопией и риском развития ДР были протестированы три модели: длина глаза (увеличение на 1 мм) и ДР; миопия (миопия в сравнении с эмметропией и гиперметропией) и ДР; рефракция глаза (уменьшение или увеличение на диоптрию) и ДР.

    По результатам метаанализа авторы сделали следующие выводы: более длинная передне-задняя ось глаза (увеличение на 1 мм) связана со значительным снижением риска ДР (комбинированный ОШ 0,75; 95% ДИ 0,65-0,86; p<0,001). Также анализ показал, что близорукие глаза сопровождались более низким риском развития ДР (комбинированное ОШ 0,70; 95% ДИ 0,58–0,85; p<0,001).

    Большая степень миопической рефракции была связана со значительным снижением риска ДР (комбинированное ОШ 0,89; 95% ДИ 0,85–0,93; p<0,001) [24].

    H. Tayyab и соавт. в своей работе также отмечают, что при миопии высокой степени частота возникновения непролиферативной и пролиферативной ДР, а также прогрессирование этих изменений в сетчатке снижены [25–28]. Но в настоящее время не ясен механизм защитного действия миопии при ДР, не изучена связь со структурными изменениями глаза и его компонентов, влияющими на степень преломления света [25, 29].

    А.П. Нестеров объяснял причину отсутствия ДР при миопии диффузным или очаговым нарушением непрерывности в слое пигментного эпителия. При этом продукты метаболизма удаляются через хориоидею и склеру, в результате чего не развиваются местный ацидоз, венозный застой и не нарушается барьерная функция сосудистого эндотелия [30].

    Группой австралийских ученых из Мельбурнского университета был изучен механизм, с помощью которого удлинение глаза защищает его от развития ДР. Для этого 50 здоровым добровольцам провели измерение длины глаза, электрической активности сетчатки (мультифокальная электроретинография (ЭРГ) и потребления кислорода сетчаткой по разнице в его концентрации в артериальной и венозной крови (разница «A – V»). Авторы выявили положительную ассоциацию между функциональной активностью сетчатки (амплитудой волн ЭРГ) и потреблением кислорода (разницей «A - V»). При более активной работе сетчатки она потребляет больше кислорода. Удлинение глаза значимо связано с уменьшением потребления кислорода и уменьшением активности сетчатки. То есть единица объема сетчатки близорукого глаза функционально менее активна и, соответственно, потребляет меньше кислорода. Статистический анализ взаимоотношений исследуемых факторов показал, что длина глаза не имеет прямой связи с разницей «A – V», но непрямой эффект длины глаза на разницу «A – V» через изменение активности сетчатки весьма существенный [31–35].

    В Уфимском НИИ глазных болезней был также проведен анализ результатов факоэмульсификации катаракты у больных СД в зависимости от рефракции оперированного глаза [36]. Пациенты с СД и миопической рефракцией после факоэмульсификации катаракты в раннем и особенно отдаленном периодах отмечали более высокую остроту зрения в сравнении с пациентами с гиперметропией и эмметропией. В частности, в сроки до 6 месяцев после операции у пациентов с миопией в анамнезе не было выявлено прогрессирования ДР, тогда как у пациентов с гиперметропией и эмметропией дестабилизация указанного заболевания с переходом в более тяжелую стадию наблюдалась почти в 1,5 раза чаще.

    Заключение

    Показано, что у лиц с разными вариантами длины передне-заднего отдела глаза возникновение, развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии происходит по-разному. В частности, при близорукости высокой степени диабетическая ретинопатия практически не развивается. Одни исследователи связывают это с ухудшением кровообращения в растянутом миопическом глазу, другие – с концентрацией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), которая значительно ниже в глазах с более длинной осью и большой миопической рефракцией, третьи – с очаговым нарушением непрерывности в слое пигментного эпителия, при котором продукты метаболизма удаляются через хориоидею и склеру, в результате чего не развиваются местный ацидоз, венозный застой и не нарушается барьерная функция сосудистого эндотелия.

    

    Информация об авторах

    Ольга Ивановна Оренбуркина – к.м.н., зав. лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, linza7@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6815-8208

    Александр Эдуардович Бабушкин – д.м.н., зав. отделом научных исследований, virologicdep@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6700-0812

    Альбина Айдаровна Фахретдинова – научный сотрудник отделения медицинской и офтальмологической эпидемиологии, alibaeva_ufa@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0003-2796-9893

    

    Information about the authors

    Olga I. Orenburkina – Candidate of Medical science, Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction, linza7@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6815-8208.

    Aleksandr E. Babushkin – Doctor of Medical science, Head of the Department of Scientific Researches, virologicdep@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6700-0812.

    Albina A. Fakhretdinova – researcher of the Department of Medical Epidemiology and Ophthalmic Care, alibaeva_ufa@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0003-2796-9893

    

    Вклад авторов в работу:

    О.И. Оренбуркина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.Э. Бабушкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.А. Фахретдинова: сбор, анализ и обработка материала, написание, редактирование.

    

    Authors’ contribution:

    O.I. Orenburkina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical processing of data, writing, editing, final approval of the version to be published.

    A.E. Babushkin: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    A.A. Fakhretdinova: collection, analysis and processing of material, writing, editing.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: None.

    

    Поступила: 25.01.2022

    Переработана: 20.02.2022

    Принята к печати: 15.03.2022

    

    Originally received: 25.01.2022

    Final revision: 20.02.2022

    Accepted: 15.03.2022