Рис. 1. Локализация гельминта в подкожном слое верхнего века левого глаза пациентки К.
Рис. 2. Внешний вид удаленного гельминта Dirofilaria repens
Dirofilaria repens характеризуется медленным развитием и длительным хроническим течением. Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих насекомых, комаров родов Aedes, Culex, Anophels, которые являются векторными промежуточными хозяевами. Источник заражения комаров – инвазированные домашние животные и бездомные собаки, кошки, реже – дикие плотоядные.
Почти 50% всех зарегистрированных случаев заболевания приходится на дирофиляриоз органа зрения. Поражения глаз при дирофиляриозе могут быть изолированным и единственным проявлением заболевания. В литературе встречаются публикации, в которых рассматриваются единичные случаи офтальмодирофиляриоза.
В связи с этим представляет особый интерес более широкое изучение клинико-морфологических особенностей и диагностики офтальмодирофиляриоза, что определило цель исследования.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 3 до 75 лет, заболевших глазным дирофиляриозом в Донецкой области с марта 1986 по март 2015 гг. Всем больным проводился стандартный офтальмологический осмотр, включающий наружный осмотр, визометрию, определение репозиции положения глаз в орбите, подвижности глазного яблока, экзофтальмометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, а также ультразвуковое исследование глаз и орбиты. В сложных диагностических случаях при локализации паразита в орбите для исключения риносинусогенной этиологии данной патологии применяли рентгеновскую компьютерную томографию орбит и придаточных пазух носа. Извлеченные хирургическим путем (под местной анестезией) гельминты были идентифицированы в паразитологической лаборатории.
Результаты и обсуждение. Анализ 105 карт эпидемиологического обследования (форма № 357/У) пациентов, заболевших дирофиляриозом в Донецкой области за период с марта 1986 по март 2015 гг., показал, что поражение глаз наблюдалось в 63,8% случаев.
Среди наблюдаемых нами пациентов с офтальмодирофиляриозом наиболее часто поражались лица в возрасте 30-40 лет (71,6%). Среди инвазированных преобладали лица женского пола (77,6%).
При сборе анамнестических данных было отмечено, что почти 90% больных в течение года до начала заболевания за пределы страны не выезжали и летом неоднократно подвергались укусам комаров.
Во всех случаях диагноз был подтвержден макроскопически – извлечением особи – Dirofilaria repens. Длина паразита варьировала от 5 до 14,5 см. Как правило, у больных выявлялся один экземпляр возбудителя (98,5%) – развивающаяся неоплодотворенная самка.
Из всех 67 больных, обратившихся к окулисту, дирофиляриоз локализовался в веках (36 больных – 53,7%), конъюнктиве (19 больных – 28,4%), склере (6 больных – 8,9%), передней камере глаза (2 больных – 3,0%), глазнице (4 больных – 6,0%).
Жалобы больного и клинические проявления заболевания зависели от места нахождения гельминта. Как правило, в подкожном или подслизистом слое век или конъюнктивы появлялась «опухоль», сопровождающаяся локальным жжением и зудом, локальной гиперемией (рис. 1). Характерным симптомом являлась подвижность «опухоли», которая была отмечена в 73,1% наблюдений (гельминт может мигрировать даже на расстояние нескольких десятков сантиметров). Иногда эту подвижность сопровождала головная боль, тошнота, слабость, боли в месте локализации и при передвижении гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов, чаще в области виска, уха. Усиление подвижности гельминта вызывали сеанс УВЧ-терапии или УФО. В 16,4% случаев у пациентов отмечалось повышение температуры тела.
Наиболее часто (53,7%) была отмечена локализация дирофилярий в области подкожной клетчатки век и бровей. Паразитирующий гельминт находился в подкожной клетчатке, вызывая развитие отека тканей по типу Квинке. При данной локализации офтальмодирофиляриоза развивается отек века, пастозность, ограничение подвижности век, зуд разной интенсивности, птоз, блефароспазм, слезотечение от умеренного до очень сильного, боль в покое и при пальпации. Под кожей образуются плотные узелки, иногда в виде ленты, гранулемы или опухоли.
Локализация дирофиляриоза в конъюнктиве была выявлена у 19 больных (28,4%). В данном случае значительную диагностическую ценность представляла биомикроскопия глаза, при которой на фоне выраженного отека, гиперемии и складчатости конъюнктивы обнаруживался гельминт. Исследования при использовании яркого света щелевой лампы усиливали двигательную активность дирофилярии и в некоторых случаях приводили к исчезновению его из поля зрения. Поэтому прежде, чем осматривать глаз в свете щелевой лампы, мы проводили местную анестезию конъюнктивы, при обнаружении гельминта сразу фиксировали его через конъюнктиву и удаляли. У всех наблюдаемых нами пациентов при локализации дирофилярии под конъюнктивой отмечались явления конъюнктивита или эписклерита.
Наиболее сложна диагностика гельминтов в орбите. Под нашим наблюдением находилось четверо больных. Наиболее частыми симптомами при поражении орбиты является односторонний процесс, экзофтальм, тенонит, отек и гиперемия конъюнктивы и кожи век, умеренное ограничение подвижности глазного яблока, диплопия и затруднение репозиции. У двух пациентов наблюдалось чувство онемения лица и боли при пальпации супраорбитальной точки. В одном случае глаз был совершенно спокоен, однако при сборе анамнеза удалось выявить, что ранее больного длительно лечили по поводу склерита, конъюнктивита.
Повышение внутриглазного давления, которое мы наблюдали у 4 пациентов, оценили как офтальмогипертензию на развитие воспалительного процесса в глазу при дирофиляриозе.
Морфологическое исследование тканей, окружающих дирофилярии, показало, что наиболее часто наблюдалось гранулематозное воспаление с очагами некроза и соединительнотканной капсулой с разрастанием грануляций, полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрацией с большим количеством эозинофилов.
Общие токсико-аллергические реакции у человека не развивались, так как в организме отсутствовала микрофиляремия. Эозинофилия периферической крови не являлась характерным симптомом, но в отдельных случаях (25,4%) количество эозинофилов было увеличенным в пределах 8-13%.
Учитывая, что в организме человека дирофилярия не достигает половой зрелости и соответственно, не отрождает микрофилярии, применение специального лечения не требуется. Хирургическое удаление гельминта можно считать радикальным методом лечения.
Для иллюстрации экстраокулярного дирофиляриоза приводим клиническое наблюдение.
Больная Ш. (история болезни 942/271), 52 лет, обратилась к окулисту с жалобами на покраснение правого глаза, чувство инородного тела. Из анамнеза известно, что отдыхала у родственников в Средней Азии. При осмотре правого глаза – резко выражена смешанная инъекция, отек конъюнктивы наиболее выражен между лимбом и местом прикрепления нижней прямой мышцы. При биомикроскопии и фиксации света щелевой лампы видна подвижность и изменение формы припухлости. Под местной анестезией, после фиксации гельминта через конъюнктиву, последняя была вскрыта, удален живой гельминт белого цвета, длиной 11,5 см (рис. 2).
Выводы
1.Поражение органа зрения при дирофиляриозе наблюдается в 63,8% случаев.
2.При дирофиляриозе органа зрения на первый план выступают симптомы вялотекущего воспалительного процесса (в тканях субконъюнктивы, века, орбиты), не поддающиеся традиционной противовоспалительной терапии и нередко симулирующие развитие псевдоопухолевого процесса, что приводит к затруднениям в диагностике заболевания.
3.Неспецифичность клинических симптомов и трудность диагностики заболевания диктуют необходимость тщательного обследования, включая пальпацию, биомикроскопию, ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию.
