Рис. 1. Грибковый кератит: а) при поступлении; б) на 6-е сутки лечения; в) через 1 мес.
Рис. 2. Глаз пациентки: а) при поступлении; б) через 6 мес.
Цель – оценить эффективность лечения кератомикозов в зависимости от тяжести процесса.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 8 пациентов с грибковым поражением роговицы: 3 мужчин, 5 женщин в возрасте от 18 до 58 лет. Всем пациентам проведено общепринятое офтальмологическое обследование, включая бактериальный посев на стандартные среды и среду Сабуро. У всех пациентов процесс был односторонним, у двоих – на сквозном трансплантате роговицы. Пусковыми факторами были: травматизация веткой дерева, хвостом коровы, злоупотребление местными анестетиками, пользование мягкими контактными линзами (МКЛ) – у трёх пациенток, в двух случаях – длительная местная кортикостероидная терапия. Срок наблюдения составил от 8 мес. до 2 лет.
Результаты. Большинство пациентов обратилось в КазНИИ глазных болезней после длительного неэффективного лечения в стационаре по месту жительства, в связи с ухудшением состояния, в сроки от 3 недель до 2 мес. от начала заболевания.
В соответствии с предоставленными выписными эпикризами, 7 пациентам была проведена мощная местная и общая антибактериальная терапия с использованием всего арсенала офтальмологических препаратов. Одна пациентка, по счастливой случайности, обратилась в КазНИИГБ сразу при появлении роговичного синдрома и не имела подобного отягощённого лечебного анамнеза. У двух пациентов диагноз был подтвержден лабораторно – положительным результатом бактериального посева на среде Сабуро – выявлен возбудитель рода Candida, в одном случае был высеян St. saprophyticus. Диагностика во всех случаях была основана на характерной клинической картине и резкоположительной динамике на фоне начатой противогрибковой терапии.
Большинству пациентов проводилась внутривенная инфузионная терапия флуконазолом, в среднем 2 раза в неделю – от 5 до 7 инфузий на курс лечения, с последующим переходом на пероральную форму после купирования острого процесса и перевода пациента под наблюдение окулиста по месту жительства: по 150 мг 1-2 раза в мес. не менее 2-3 мес. Местные инстилляции флуконазола 0,2%, приготовленного ex temporo, проводили 6 раз в день, наряду со стандартной терапией при кератитах.
В одном случае наступило полное выздоровление у пациентки, обратившейся в КазНИИГБ в связи с выраженным роговичным синдромом после ношения МКЛ, только на инстилляциях флуконазола и альбуцида 30%. Пациентка обратилась на третьи сутки безрезультатного самолечения местными антибиотиками - фторхинолонами. На момент обращения в параоптической зоне имел место субэпителиальный белесоватый инфильтрат неправильной формы, с характерными более плотными точечными вкраплениями, слегка проминирующими над поверхностью роговицы (рис. 1). Учитывая беременность пациентки (18 недель), от системного введения флуконазола воздержались, на 6-7 сутки лечения отмечалась полная резорбция инфильтрата, через 2 недели сформировалось нежное облачковидное субпителиальное помутнение, не снижающее зрительные функции.
Рис. 3. Пациентка М.: а) инфильтрат, гипопион при поступлении; б) полная резорбция гипопиона, 5-е сутки лечения
Рис. 4. Тотальное бельмо роговицы через 4 мес. лечения
Как видно на представленных снимках (рис. 1б), на 6-е сутки лечения отмечалось явное уменьшение количества «высыпных элементов», хотя сохранялась обширная зона деэпителизации. В данном случае был использован флуконазол местно в виде инстилляций, внутривенное введение 2 раза в неделю – всего 5 инфузий, с последующим переходом на пероральный приём 1 раз в месяц на 3 мес. Интенсивность сформировавшегося помутнения в центральной зоне уменьшилась к 5 мес. наблюдения, соответственно,VIS составил 0,6 н/к.
Менее оптимистичные исходы наблюдали у двух пациенток на 6-8 мес. после сквозной кератопластики (СКП) по поводу ожоговых бельм. Учитывая обильную паралимбальную васкуляризацию в одном и наличие частичного симблефарона (оперированного), деформацию ресничного края века – в другом случае, обе пациентки весь послеоперационный период получали местную кортикостероидную терапию.
На момент обращения в параоптической зоне в глубоких слоях стромы наблюдался округлый инфильтрат с размытым краем, белой творожистой поверхностью и зоной изъязвления по периферии (рис. 2). Лечение было аналогичным, дополнительно к принятой схеме были добавлены парабульбарные инъекции дексаметазона с 7-10 суток лечения, после резорбции инфильтрата и полной эпителизации трансплантата. Швы сняты через 12 мес. после СКП. НКОЗ после снятия шва составила 0,1.
Самый тяжёлый случай длительного торпидного течения кератита, в течение 4 мес. до момента обращения в КазНИИГБ, наблюдался у пациентки после травмы хвостом коровы (рис. 3).
Как видно на снимках, на момент поступления инфильтрат неправильной формы в глубоких слоях стромы, проминирующий над поверхностью, гипопион до края зрачка. В данном случае к стандартной схеме инстилляций и инфузий флуконазола были добавлены субконъюнктивальные инъекции 0,2% флуконазола (Микомакс) через день. На фоне проводимого лечения гипопион рассосался на 5-е сутки, но по мере резорбции инфильтрата наблюдалась угроза перфорации роговицы – в течение месяца. Через 4 мес. – тотальное бельмо роговицы (рис. 4).
Выводы. Несмотря на трудность лабораторной диагностики, данные анамнеза, характерная клиническая картина и эффективность противогрибковой терапии позволяют подтвердить микотическую этиологию тяжёлых воспалительных процессов роговицы с затяжным, торпидным течением. В зависимости от степени тяжести процесса возможны различные схемы медикаментозной противогрибковой терапии, позволяющие даже в самых тяжёлых случаях предотвратить перфорацию роговицы и сохранить глазное яблоко как орган, либо сформировать бельмо для последующей кератопластики с оптической целью.
