Рис. 1. Этап операции. Эластичная модель ИОЛ собственной конструкции перед имплантацией. На гаптической части определяются фигурные прорези для надёжной фиксации в них передней капсулы для стабилизации положения ИОЛ
Рис. 2. Этап операции. ИОЛ имплантирована в заднюю камеру, в фигурных прорезях фиксирована передняя капсула. ИОЛ в центре зрачка
Многочисленные конструкции ИОЛ не позволяют использовать остатки капсулы катарактального хрусталика для фиксации ИОЛ при разрывах задней капсулы и приводят к смешанной фиксации, интракапсулярным синехиям, децентрации ИОЛ и монокулярной диплопии, которые трудно исправить или требуют сложной склеральной фиксации, не лишённой осложнений [5, 9, 11, 14-16].
Цель
Представить описание клинического случая пациентки с эластичной ИОЛ собственной конструкции, имплантированной после факоэмульсификации осложнённой катаракты с перфорацией задней капсулы при сохранной передней пограничной мембраны стекловидного тела правого глаза. Модель нашей ИОЛ позволила фиксировать её за переднюю капсулу после переднего капсулорексиса. В течение 15 лет наблюдений ИОЛ находилась в стабильно центральном положении относительно оптической оси глаза, что обеспечило высокие зрительные функции оперированного глаза.
Материал и методы
В течение 15 лет нами была обследована пациентка У., 1951 года рождения, с разработанной нами эластичной ИОЛ, имплантированной после факоэмульсификации осложнённой катаракты с перфорацией задней капсулы правого глаза.
До операции у пациентки была диагностирована осложнённая катаракта правого глаза. Острота зрения правого глаза составляла 0,04 и не корригировалась. ВГД правого глаза составляло 15,9 мм рт.ст. Гидродинамические показатели: Pо=15,9; F=2,89; C=0,64; Ро/с=25. При эхобиометрии глубина передней камеры составляла 3,61 мм, толщина катарактального хрусталика – 4,13 мм, величина передне-задней оси глазного яблока была равна 22,57 мм. Диоптрийность (Д) роговой оболочки составляла по оси 156 градусов 44,87 Д, а по оси 66 градусов 43,75 Д. Электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва были в пределах нормы. Плотность эндотелиальных клеток левого глаза составляла 2600-2700 клеток на 1 квадратный миллиметр.
Основываясь на данные эхобиометрии и офтальмометрии, была рассчитана оптическая сила ИОЛ, равная 22 Д.
15 марта 2004 г. пациентке У. была выполнена факоэмульсификация с перфорацией задней капсулы при сохранной передней пограничной мембраны стекловидного тела с имплантацией разработанной нами ИОЛ правого глаза.
Рис. 3. Глаз пациентки У. Медикаментозный мидриаз. На фоне красного рефлекса стрелками указан опорный элемент ИОЛ с передней капсулой в его прорези. ИОЛ чётко в зоне зрачка
Рис. 4. Фото ультразвуковой биомикроскопии. Стрелкой указан опорный элемент ИОЛ и в его прорези – передняя капсула. Оптическая часть ИОЛ в центре зрачка, в центре оптической оси глаза. Контакта ИОЛ с радужной оболочкой и цилиарным телом нет
Поскольку задняя капсула катарактального хрусталика была перфорирована, поэтому для осуществления капсульной фиксации мы имплантировали разработанный нами эластичный искусственный хрусталик и фиксировали его за остатки передней капсулы после переднего капсулорексиса (патент № 2508074 от 21.08.2012 г.) (рис. 1).
Особенностями разработанной нами эластичной ИОЛ является монолитная её конструкция с плавным овальным контуром, что позволяет имплантировать и одновременно заводить её опорные элементы за край передней капсулы после переднего капсулорексиса после факоэмульсификации с разрывом задней капсулы, сохраняя переднюю пограничную мембрану стекловидного тела.
Фигурные прорези на гаптической части ИОЛ прочно фиксируют переднюю капсулу по её краю, обеспечивая капсульную фиксацию ИОЛ даже при разрыве задней капсулы. На гаптической части ИОЛ выполнены зоны истончения, благодаря чему ИОЛ с помощью инжектора имплантировали через малый разрез.
После факоэмульсификации переднюю камеру заполняли вискоэластиком. ИОЛ имплантировали через инжектор. Одновременно при медленной подаче ИОЛ из инжектора нижний опорный элемент заводили за край передней капсулы до момента фиксации края передней капсулы по границе капсулорексиса в прорези гаптической части ИОЛ. Затем осторожной компрессией шпателя на верхний отдел эластичной гаптической части погружали его за край передней капсулы до момента фиксации фигурной прорезью верхнего опорного элемента края передней капсулы сверху. Край передней капсулы располагался в прорези гаптической части ИОЛ, передняя капсула растягивалась вокруг оптической части, прочно охватывая её, и фиксировала искусственный хрусталик в стабильном центральном положении относительно оптической оси глаза, несмотря на разрыв задней капсулы. Благодаря конструктивным особенностям и эластичности ИОЛ во время её имплантации передняя пограничная мембрана стекловидного тела осталась сохранной (рис. 2).
Послеоперационное обследование проводили на 1, 14, 30 сутки и затем ежегодно в течение 15 лет. Пациентке проводили исследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию, флюоресцентную иридоангиографию.
Результаты
У пациентки У. послеоперационный период протекал спокойно. Положение искусственного хрусталика в течение 15 лет было стабильно центральным относительно оптической оси глаза.
При биомикроскопии при медикаментозном мидриазе на фоне красного рефлекса определялась передняя капсула по её границам как в прорези гаптической части, так и на оптической части, прочно фиксируя ИОЛ (рис. 3). При этом не выявили выщелачивания пигментного эпителия радужной оболочки в связи с отсутствием контакта ИОЛ с радужной оболочкой.
У пациентки на второй день после операции исчез локальный отёк роговицы в области операционного микроразреза и она была выписана с остротой зрения 1,0 с коррекцией – 0,5 D, которая сохранялась все 15 лет наблюдений. Повышения ВГД за период наблюдений отмечено не было.
При ультразвуковой биомикроскопии мы выявили четкую фиксацию ИОЛ за края переднего капсулорексиса, без контакта ИОЛ с реактивными тканями глаза: цилиарным телом и радужкой. Оптическая часть ИОЛ стабильно определялась в области зрачка, следовательно, в центральном положении относительно оптической оси глаза даже без задней капсулы (рис. 4).
Методом флюоресцентной иридоангиографии не было отмечено зон гиперфлюоресценции.
Пациентка вернулась к полноценной жизни в кругу своей семьи, где она занималась домашним хозяйством, связанным с постоянными наклонами и подъёмом тяжестей. При этом на повторных обследованиях мы отмечали правильное центральное положение ИОЛ в течение 15 лет (рис. 5).
Обсуждение
Несмотря на постоянное совершенствование техники факоэмульсификации с имплантацией мягких эластичных интраокулярных линз, до сих пор хирурги отмечают случаи децентрации и дислокации ИОЛ [5, 11, 14-16]. В 2004 г. Mamalis N. отметил до 300 удалений интраокулярных линз в течение года, не только в связи с сопутствующей патологией, но и из-за операционных осложнений.
Б.Э. Малюгин разработал интересную и обоснованную технику фиксации искусственного хрусталика швами к склере через pars plana при отсутствии капсулы хрусталика при замене ИОЛ, при осложнениях. Но при ней необходимо применять сложную, дорогостоящую аппаратуру, такую как микроэндоскоп для четкого визуального контроля за манипуляциями, искусственным хрусталиком, шовным материалом с целью качественной фиксации искусственного хрусталика без осложнений [5].
Возможно подшивать дислоцированную ИОЛ швом к остаткам капсулы [13]. Но структура капсулы при катаракте истончается, и не исключено прорезывание капсулы швами при подшивании с повторной дислокацией ИОЛ [8].
В 2015 г. Мирошников В.В. доложил о подшивании мягкой ИОЛ двумя парными швами к радужной оболочке на крайней периферии. Однако при подшивании ИОЛ к радужке на крайней периферии без визуального контроля в непосредственной близости от отростков цилиарного тела не исключена опасность травмы отростков и кровотечения [7].
Подшивание мягкого эластичного искусственного хрусталика к радужной оболочке при разрыве задней капсулы трудно выполнимо из-за специфики материала мягкой ИОЛ, атрофии радужной оболочки, псевдоэксфолиативного синдрома и сопряжено с дополнительной травмой глазного яблока [11].
Интересны результаты исследований Малюгина Б.Э. с соавт. при использовании иридокапсульной фиксации двухплоскостной модели ИОЛ РСП-3 для имплантации при подвывихе хрусталика при ПЭС с одномоментной имплантацией внутрикапсульного кольца. Однако сами авторы отмечают плотное прилегание переднего гаптического элемента к радужке, следовательно, её травму [6].
Фиксация интраокулярной линзы на передней капсуле, более утолщенной и прочной по сравнению с задней капсулой, при разрыве задней капсулы является логичной для осуществления капсульной фиксации специально разработанной ИОЛ без травмы радужки и цилиарного тела.
Предлагаемая разработанная нами конструкция мягкой эластичной интраокулярной линзы с креплением к передней капсуле после переднего капсулорексиса позволяет достичь стабильно правильного, центрального положения искусственного хрусталика при разрыве задней капсулы без технологично сложной и травматичной фиксации искусственного хрусталика швами к склере в зоне плоской части цилиарного тела.
Вывод
Длительное, в течение 15 лет стабильное центральное положение на передней капсуле после переднего капсулорексиса разработанной нами эластичной ИОЛ, даже при отсутствии задней капсулы, позволяет обеспечить высокие функциональные результаты оперированного глаза и подтвердить её эффективность.
