Особенности отбора и подготовки пациентов с сахарным диабетом 2 типа к хирургическому лечению в офтальмохирургии

    Актуальность

    В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В Хабаровском крае заболеваемость СД охватывает 27686 чел. (2,1%). Рост заболеваемости СД происходит преимущественно за счет увеличения распространенности СД 2 типа, т.е. диабета пожилых, составляющего 98% (25500 чел.). Число больных СД 1 типа составляет 2186 чел. (2%) [1, 3].

    При СД орган зрения поражается одним из первых, поэтому число больных, поступающих на офтальмохирургическое лечение, неуклонно возрастает. Соответственно, каждый из них имеет различную степень соматического отягощения (сосудистых, метаболических проявлений), способного повлиять на исходы, как хирургии глазной патологии, так и всего организма при выполнении данных операций.

    В нашей клинике придается большое значение безопасному проведению офтальмохирургических вмешательств при различных соматических отягощениях пациентов, наработан большой опыт минимизации интра- и постоперационных осложнений соматического состояния [3, 8, 9-11]. Ранее мы публиковали свои подходы к подготовке больных СД к офтальмохирургическим вмешательствам [8]. Но около 15% пациентов с СД продолжают поступать на оперативное лечение декомпенсированными по уровню гликемии и сопутствующей соматической патологии. Это свидетельствует о недостаточном понимании участковыми терапевтами и эндокринологами исходных требований к соматическому статусу диабетиков перед выполнением операций на глазу.

    Ввиду этого нам показалось целесообразным еще раз заострить внимание интернистов на проблеме предоперационной подготовки больных СД к офтальмохирургическим вмешательствам на догоспитальном этапе.

    Цель

    Оценка предоперационного соматического состояния пациентов с СД 2 типа поступающих в клинику для различных офтальмохирургических операций, особенности их пред-, интра- и послеоперационного ведения.

    Материал и методы

    Проведено углубленное исследование предоперационного соматического статуса 500 пациентов с СД 2 типа. Все они поступили в нашу клинику для хирургического и лазерного лечения различной глазной патологии. Их возраст варьировал от 45 до 85 лет, подавляющую часть составили пациенты свыше 60 лет – 351 человек (70,2%). Женщин было 341 , мужчин – 159. Оценка степени тяжести СД важна, поскольку определяет наличие осложнений диабета. Среди данных пациентов преобладало средне-тяжелое и тяжелое течение СД (60,1% и 31,9% соответственно). Легкое течение СД отмечено лишь у 40 пациентов (8,0%).

    В структуре диабетических микроангиопатий у 79,9% больных отмечалось наличие полинейропатий, диабетической нефропатии, причем у 23,8% лиц без хронической почечной недостаточности (ХПН), у 17% – на стадии ХПН. Макроангиопатии были представлены перенесенным острым инфарктом миокарда (ОИМ) у 26,9% пациентов, острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) – в 17,9% случаев, атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей – в 33,9%. Диабетическая стопа отмечалась у 24,7% пациентов.

    Выбор препаратов и вида анестезиологического пособия, его глубина и продолжительность производились в соответствии с тяжестью исходного соматического статуса и объемом планируемого оперативного вмешательства.

    С учетом этих данных проводилась оценка наличия и степени риска выполнения анестезиологического и оперативного пособий (возникновения возможных осложнений и перспектив конечного результата: улучшение или стабилизация зрительных функций) [8].

    Оценка степеней тяжести операционного риска выполнялась по соматическому статусу пациентов [6, 8]. Использовалась общепринятая Международная классификация оценки предоперационного физикального статуса пациентов, предложенная Американской Ассоциацией Анестезиологов, а также стандарты по оценке степени предоперационного риска [6].

    Структура планируемых офтальмохирургических вмешательств была представлена: ультразвуковой факоэмульсификацией возрастной и осложненной катаракт с имплантацией ИОЛ – 327 пациентов (65,5%), витреоретинальными хирургическими вмешательствами по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии – 125 чел. (24,9%); интраокулярным введением ингибитора VEGF (луцентиса) – 21 чел. (4,2%), антиглаукоматозными операциями – 27 пациентов (5,4%) [7].

    Критерием допуска пациентов с СД для выполнения плановых операций, на основании собственного многолетнего опыта являлся уровень гликемии, не превышающий 9,0 ммоль/л [6, 8].Так, по нашим многолетним наблюдениям, примерно у 5% пациентов с СД офтальмохирургические вмешательства сопровождаются сердечно-сосудистыми осложнениями, даже при отсутствии сердечно-сосудистой патологии (интраоперационная АГ, нарушения сердечного ритма, снижение общего периферического сосудистого сопротивления) [9-11].

    Была изучена структура данной совокупности пациентов по степени риска хирургического вмешательства, оценены интра- и послеоперационные соматические осложнения.

    Результаты и обсуждение

    В исследуемой совокупности, соответственно, не оказалось пациентов с 1 степенью операционного риска (т.е. практически здоровые люди); 2 степень риска имели 294 пациента (58,8% – легкое и средне-тяжелое течение СД в сочетании с соматической патологией в стадии компенсации при небольшом объеме оперативного вмешательства). У 174 пациентов выявлена 3 степень риска (34,8% – средне-тяжелое и тяжелое течение СД в совокупности с соматической патологией в стадии субкомпенсации); 4 степень риска отмечена у 32 пациентов (6,4% – тяжелое течение СД с системными микро- и макрососудистыми осложнениями в стадии декомпенсации). При четвертой, крайне высокой степени риска, мы допускали на офтальмохирургические вмешательства лишь пациентов с такой ургентной патологией глаза, которая угрожала развитием неустранимой слепоты – острый приступ глаукомы, набухающая катаракта, отслойка сетчатки.

    Следует отметить, что среди всей совокупности больных, доля пациентов с компенсированной сопутствующей соматической патологией составила 403 чел. (80,6%). Во избежание гипогликемии всем пациентам с СД, находящимся на таблетированном режиме, мы исключали утренний прием таблетированных сахароснижающих препаратов накануне операции (т.к. соответственно исключался утренний прием пищи); пациентам на инсулинотерапии мы утром накануне операции вводили лишь половинную дозу пролонгированного инсулина (инсулин короткого действия отменялся).

    Число пациентов с уровнем гликемии свыше 9 ммоль/л составило50 чел. (10%). На основании собственного опыта у нас сформировались определенные алгоритмы подготовки таких соматически отягощенных пациентов к офтальмохирургической операции. Так, при уровне гликемии натощак 9-12 ммоль/л на инсулинотерапии, мы увеличиваем дозу пролонгированного инсулина на 4-6 ед/сут., а дозу прандиального инсулина корригируем под контролем гликемического профиля. У пациентов, находящихся на пероральном сахароснижающем режиме, с уровнем гликемии выше 11 ммоль/л мы, в течение 2-3 дней до операции дополнительно назначаем подкожные инъекции инсулина короткого действия 16-18 ед/сут.

    Пациентам с уровнем гликированного гемоглобина свыше 11%, в связи с высоким риском развития сосудистых осложнений, а так же послеоперационных осложнений со стороны глаза, мы временно отказываем в плановом оперативном лечении, направляя их для коррекции гликемии по месту жительства [2].

    У 47 пациентов декомпенсированное течение СД сочеталась декомпенсацией сопутствующей соматической патологии (тахисистолическая форма фибрилляции и трепетании предсердий, ХСН – 3 стадии, декомпенсация АГ). С учетом высокого операционного риска им предварительно проводилась коррекция гипотензивной терапии (подбор оптимальных гипотензивных, антиаритмических препаратов, терапия недостаточности кровообращения). Это выполнялось в течение 2-5 дней в условиях стационара нашей клиники.

    Как известно, эффективная коррекция АГ играет существенное значение в снижении риска осложнений у пациентов с СД в интра- и послеоперационном периоде. Критерием ее эффективности служит достижение устойчивых оптимальных показателей артериального давления (АД). По нашим наблюдениям, монотерапия гипотензивными препаратами способна стабилизировать АД до оптимального уровня (130/85 мм рт.ст.) лишь при артериальной гипертензии (АГ) 1 стадии. Поэтому, для достижения целевого уровня АД у пациентов с АГ 2-3 степеней мы предпочитаем назначать комбинацию нескольких гипотензивных препаратов различных фармакологических групп. Безусловно, приоритетными препаратами при СД являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, либо антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензину-2, учитывая их нефропротективное действие. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью, при отсутствии противопоказаний (брадикардия, синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокады) мы добавляли b–блокаторы селективного действия. При недостаточном их эффекте, мы дополнительно назначаем и 3 препарат – из группы антагонистов кальциевых каналов 2 поколения. Если все же и после этого не удавалось стабилизировать уровне АД до целевых значений, мы добавляем 4 препарат – из группы стимуляторов имидазолиновых рецепторов (физиотенз).

    Подобные комбинации гипотензивных препаратов позволяли нам стабилизировать АД и выполнять операции практически всем пациентам с СД.

    У 10 пациентов с фибрилляцией предсердий, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений был назначен варфарин (непрямой антикоагулянт). Такие пациенты соответственно требуют динамического контроля состояния системы свертывания крови (расчет показателя международного нормализованного отношения – МНО). Адекватной считается терапия варфарином при показателе МНО от 2.0 до 3.0. Для выполнения операции уровень МНО не должен превышать 2.0, иначе очень высок риск кровотечения. При этом антидота у препарата нет. В связи с этим необходима отмена приема варфарина не менее чем за 2-3 дня до операции и возобновление его приема лишь через 24-48 ч. после операции (при условии отсутствия геморрагических осложнений). На амбулаторном этапе варфарину этих 10 пациентов не был отменен, поэтому оперативное вмешательство пришлось отложить на 1-2 дня с целью нормализации системы свертывания крови [4, 5]. Затем эти больные были успешно прооперированы.

    Таким образом, тщательная предоперационная подготовка пациентов с СД, направленная на достижение компенсации, как уровня гликемии, так и сопутствующей соматической патологии, позволила запланировано провести оперативное лечение у подавляющего большинства (97,3%) пациентов без осложнений анестезиологического пособия и без усугубления тяжести сопутствующей соматической патологии.

    В проведении операции пришлось отказать лишь 13 пациентам из-за высокой степени операционного риска (3-4), что было обусловлено тяжелыми, декомпенсированными метаболическими осложнениями диабета (хроническая почечная недостаточность 3 степени с ИБС на фоне СД с анемией тяжелой степени, как следствие диабетической нефропатии).

    Выводы

    1. Применение данных подходов, основанных на углубленной оценке соматического состояния пациентов по критериям операционного риска, проведение необходимой предоперационной подготовки пациентам с повышенным и высоким риском, позволили провести запланированные офтальмохирургические операции у подавляющего большинства 487 пациентов (97,4%) и избежать интра- и послеоперационных соматических осложнений.

    2. В послеоперационном периоде у всей совокупности больных соматическое состояние соответствовало тяжести выполненной операции.

    3. У 15 пациентов (3%) с СД 2 типа тяжелого течения, которым выполнялись витреоретинальные операции, имела место кратковременная интароперационная гипергликемия, ее коррекция была своевременно проведена в условиях операционной и затем в послеоперационной палате.

    4. Проводимая индивидуальная адекватная предоперационная подготовка больных СД позволяет минимизировать риск проведения анестезиологического пособия, избежать осложнений в течение операции и послеоперационного периода.