Рис. 1. Пациент М., 29 лет (1-я группа). Состояние роговицы до начала лечения
Рис. 2. Пациент К., 32 года (1-я группа). Состояние роговицы через 3 мес. от начала лечения
В литературе есть данные о том, что конъюнктивит с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, наблюдаемый при вспышках или спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может быть вызван не только указанными выше серотипами, но и 1, 2, 3, 7, 9, 16, 21 и др. серотипами аденовируса [5, 7]. В связи с этим в ряде работ встречается обобщающее понятие аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) [9, 11, 15].
В течение аденовирусного кератоконъюнктивита было принято выделять III стадии: I — острые конъюнктивальные проявления; II — поражение роговицы; III — выздоровление [1, 5]. Позднее как отдельная IV стадия была выделена стадия формирования вторичного синдрома «сухого глаза» [2, 3, 16]. Однако при анализе современного течения аденовирусного процесса Д.Ю. Майчук с соавт. (2011) выделяют самостоятельную V стадию, которая характеризуется повторным появлением роговичных инфильтратов в период 2,5-3 мес. от начала заболевания [4].
Основным методом терапии на завершающем этапе развития аденовирусного поражения глаз, в том числе и при рецидиве роговичных субэпителиальных инфильтратов, признано применение местных кортикостероидов [5, 15]. Кортикостероиды обладают несколькими эффектами: стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток, уменьшают проницаемость капилляров, стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект; ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, которые участвуют в развитии воспаления; обладают антипролиферативным и иммунодепрессивным действиями. Последнее осуществляется за счет избирательного торможения развития и функции иммунокомпетентных лимфоидных клеток, угнетения высвобождения цитокинов (интерлейкинов 1 и 2, ?-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Под влиянием кортикостероидов происходит уменьшение числа Т-лимфоцитов, а также снижается их влияние на В-лимфоциты и тормозится выработка иммуноглобулинов. Кроме того, оказывается влияние и на систему комплемента за счет снижения образования и повышения распада ее компонентов. Таким образом, кортикостероиды влияют на все звенья воспалительного процесса [6, 19]. Терапия с помощью препаратов, содержащих стероиды, безусловно, является доказано эффективной, но имеет и свои побочные действия, такие как повышение внутриглазного давления (ВГД), развитие катаракты и глаукомы [17]. В связи с этим актуальной проблемой является поиск эффективной терапии постаденовирусных субэпителиальных инфильтратов роговицы без побочных действий кортикостероидов.
Рис. 3. Пациент М., 27 лет. (1-я группа). Состояние роговицы через 6 мес. от начала лечения
Рис. 4. Пациент Р., 29 лет (2-я группа). Состояние роговицы через 6 мес. от начала лечения
В литературе есть данные о проведении исследований применения местных растворов циклоспорина различной концентрации (1%, 2%ные растворы) при воспалительной патологии глаза. Была доказана его эффективность при таких заболеваниях, как весенний катар, язва роговицы на фоне ревматоидного артрита, поверхностный точечный кератит Тайджесона, реакция отторжения роговичного трансплантата, передний увеит, синдром Бехчета, синдром Когана, герпетический стромальный кератит, язва Мурена, атопический кератоконъюнктивит [8, 10-13, 20].
Также в литературе представлена информация об опыте местного применения раствора циклоспорина различных концентраций для лечения субэпителиальных инфильтратов роговицы, развившихся после эпидемического кератоконъюнктивита. Описано местное применение циклоспорина в концентрации 0,5%, 1% и 2% при постаденовирусных субэпителиальных инфильтратах. В большинстве случаев авторы отмечают полную или практически полную резорбцию роговичных инфильтратов и рекомендуют применение циклоспорина в таких концентрациях для их терапии [9, 18].
Кроме того, в литературе есть данные об успешном применении циклоспорина в более низкой концентрации (0,05%) в офтальмологии для коррекции местного иммунологического статуса. В данных работах указывается эффективность препарата при использовании коротких схем лечения, однако не оценивается возможность длительной коррекции иммунологического статуса (более 6 мес.) после перенесенного АВКК, особенно при наличии вторичного синдрома «сухого глаза» [14, 16]. Важно отметить, что препарат 0,05%-ного циклоспорина (Рестасис) на российском рынке зарегистрирован для терапии сниженной слезопродукции вследствие сухого кератоконъюнктивита. Наличие стадии вторичного синдрома «сухого глаза» у пациентов после перенесенного АВКК является показанием для назначения препарата Рестасис в этой группе пациентов.
Цель Изучить влияние комбинированной терапии местными кортикостероидами и 0,05%-ным раствором циклоспорина А на состояние рецидивирующих субэпителиальных инфильтратов роговицы после перенесенного АВКК.
Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 49 пациентов (87 глаз) с субэпителиальными инфильтратами роговицы, сформировавшимися в результате перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита. Среди обследованных — 19 мужчин и 30 женщин в возрасте от 19 до 65 лет.
Рис. 5. Динамика остроты зрения в зависимости от лечения. На сроках до лечения, 1 и 3 мес. от начала лечения (средний результат для объединенных 1-й и 2-й групп, учитывая одинаковую кортикостероидную терапию в обеих группах)
Таблица 1 Анкета-опросник для оценки выраженности жалоб пациентов с рецидивирующими роговичными инфильтратами после перенесенного АВКК
До начала лечения всем пациентам было проведено определение аденовируса в мазке с конъюнктивы методом ПЦР. В 100% случаев был получен отрицательный результат.
Все пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы (25 чел., 45 глаз) в качестве терапии получали кортикостероиды (0,1% -ный дексаметазон) по убывающей схеме в течение 4 недель, затем продолжали 0,02% и 0,01%-ные растворы дексаметазона также по убывающей схеме в продолжение 8 недель.
Пациенты 2-й группы (24 чел., 42 глаза), кроме указанной выше терапии, получали местно препарат 0,05%-ного циклоспорина А (Рестасис) с первого дня лечения 2 раза в день в течение 6 мес.
Кроме того, всем пациентам на время терапии кортикостероидами были назначены корнеопротекторы (Корнерегель, Баларпан). Таким образом, по окончании трехмесячного курса дексаметазона больные первой группы оставались на поддерживающей слезозаместительной терапии, а пациенты второй группы продолжали применение капель циклоспорина (Рестасис) и слезозаместителей в течение еще трех месяцев.
Контроль ВГД методом пневмотонометрии производился каждые 2 недели во время применения местных кортикостероидов, затем один раз в месяц, т.е. на сроках 4, 5 и 6 мес. от начала лечения.
На сроках 1, 3 и 6 мес. от начала терапии всем пациентам фиксировали данные визометрии и биомикроскопии. Степень поражения роговицы оценивалась с помощью балльной системы, согласно которой отсутствие инфильтратов оценивалось как 0 баллов, от 1 до 10 инфильтратов — 1 балл, от 11 до 20 инфильтратов — 2 балла, от 21 до 30 инфильтратов — 3 балла, от 31 и более инфильтратов — 4 балла. Данная система была разработана на основе схемы, предложенной Romanowski E.G., Pless P., Yates K.A. et al. в 2005 г., и адаптирована под особенности клинического течения субэпителиальных инфильтратов роговицы на современном этапе [18].
Состояние комфорта пациентов оценивалось по таблице, специально разработанной нами на основании самых распространенных жалоб, предъявляемых пациентами с постаденовирусными роговичными инфильтратами (табл. 1).
Результаты и обсуждение При первичном осмотре у всех пациентов на пораженном глазу максимально корригированная острота зрения составила 0,6±0,15. Показания пневмотонометрии были в пределах нормальных значений (от 16 до 21 мм рт .ст.).
Если говорить о жалобах пациентов, то наиболее часто их беспокоили нечеткость зрения (средний балл 3,5) и дискомфорт в глазах (средний балл 3,0). У 87% обследованных отмечалось чувство инородного тела, «песка» в глазах (средний балл 2,2). У 56% пациентов — световые аберрации (halo-эффект — 2,5 балла и glare-эффект — 2,0 балла). В 53% случаев пациенты жаловались на искажение предметов (средний балл 1,9).
Состояние роговицы оценивалось по вышеуказанной шкале, согласно которой до начала лечения у 8 пациентов насчитывалось 4 балла, у 23 — 3 балла, у 12 — 2 балла и у 6 — 1 балл (рис. 1). Все пациенты были равномерно распределены по группам.
Данные пневмотонометрии у большинства пациентов в обеих группах (97,9%) оставались в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения. Только у одного пациента в 1-й группе мы отметили повышение ВГД до 27 мм рт. ст. при первом осмотре (2 недели от начала лечения). Снижение ВГД до нормальных значений (16-18 мм рт.ст.) было достигнуто путем применения 0,25%ного раствора Тимолола 2 раза в день в продолжение всего периода применения дексаметазона с последующей отменой. При следующих осмотрах в течение трех месяцев повышение ВГД отмечено не было.
Через 1 мес. от начала терапии показатели визометрии в обеих группах увеличились на 0,2-0,3, и средняя корригированная острота зрения составила 0,85±0,05. Среди жалоб сохранялась только нечеткость зрения у 24% пациентов в 1-й группе (2,3 балла) и у 16% пациентов во 2-й группе (2,0 балла). У всех пациентов отмечалась положительная динамика в рассасывании роговичных субэпителиальных инфильтратов.
У большинства пациентов (19 чел. в 1-й и 20 чел. во 2-й группе) произошла полная резорбция инфильтратов (0 баллов по оценочной шкале).
У четырех пациентов 1-й группы и у трех 2-й группы сохранялись единичные полупрозрачные инфильтраты (1 балл). Только у двоих пациентов в 1-й группе и одного пациента во 2-й группе отмечалась оценка в 2 балла. Важно отметить, что первоначальная оценка состояния роговицы у данных пациентов была 4 балла.
На сроке 3 мес. с момента начала терапии рост остроты зрения произошел на 0,3-0,4 от первоначальных данных, и максимально корригированная острота зрения составила 0,95±0,05. Жалобы на нечеткость зрения сохранялись у 2 пациентов в 1-й группе (2 балла) и у 1 пациента во 2-й группе (1 балл). Полное рассасывание инфильтратов роговицы произошло у 47 пациентов (0 баллов) (рис. 2). Единичные инфильтраты сохранились в парацентральной зоне роговицы (1 балл) у 2 пациентов (по одному в каждой группе).
На сроках 1 и 3 мес. от начала лечения статистически достоверной разницы между показателями двух групп замечено не было, что мы связываем с наличием в терапии обеих групп основного действующего вещества — дексаметазона — в одинаковых дозах.
При осмотре на сроке 6 мес. от начала лечения в 1-й группе отмечалось появление жалоб на нечеткость зрения (88% пациентов, средний балл 3,4), искажение предметов (52% пациентов, средний балл 2,5), halo-эффект (32% пациентов, средний балл 2,7). При биомикроскопии по сравнению с предыдущим осмотром отмечалось появление субэпителиальных инфильтратов роговицы: у 3 пациентов — 3 балла, у 7 — 2 балла, у 13 — 1 балл и у 2 пациентов — 0 баллов (табл. 2; рис. 3). Показатели визометрии также оказались снижены, и корригированная острота зрения у двадцати трех человек с инфильтратами составила в среднем 0,75±0,1.
Во 2-й группе состояние пациентов оставалось стабильным по сравнению с предыдущим (трехмесячным) осмотром. Лишь у 3 пациентов отмечалось появление новых роговичных субэпителиальных инфильтратов (количество от 3 до 6) преимущественно в парацентральной и периферической зонах, что не отразилось на остроте зрения (рис. 4).
Так, средняя корригированная острота зрения составила 0,9±0,05 (рис. 5).
Заключение Применение 0,05%-ного раствора циклоспорина (Рестасис) в комбинированной терапии рецидивирующих субэпителиальных инфильтратов роговицы, сформировавшихся после перенесенного АВКК, является оправданным, учитывая наличие стадии вторичного синдрома «сухого глаза» у данной группы пациентов. В свою очередь, снижение выраженности или отсутствие роговичных инфильтратов после длительной терапии Рестасисом может говорить об определенном уровне контроля местной воспалительной реакции, что в свою очередь приводит к снижению риска рецидивирования роговичных инфильтратов у пациентов с данной формой аденовирусного кератоконъюнктивита.
Поступила 01. 04. 2014
Майчук Д.Ю., Васильева О.А. Особенности применения 0,05%-ного циклоспорина (Рестасис) при лечении рецидивирующей инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 66-72.
