Особенности расчета интраокулярной линзы после витрэктомии: обзор литературы

    Актуальность

    Витрэктомия – это хирургическая процедура, в ходе которой происходит удаление стекловидного тела глаза [1, 2]. В некоторых случаях при проведении данной операции требуется использование силиконового масла (СМ), которое помогает поддержать сетчатку в нужном положении во время заживления. Однако исследования показывают, что у пациентов, которым проводили витрэктомию с использованием силиконовой тампонады, риск развития катаракты после операции увеличивается. Это связано с тем, что силиконовое масло может повлиять на метаболизм глазной ткани, вызывая изменения в ткани хрусталика [2, 3]. Исследования показали, что окисление белков хрусталика, использование газа или силиконового масла, продолжительность хирургического вмешательства, механическая травма и повышенная послеоперационная концентрация кислорода в глазу могут быть причинами для развития катаракты после витрэктомии [4, 5].

    Для расчета интраокулярной линзы после витрэктомии с использованием силиконовой тампонады необходимо учитывать все потенциальные риски, связанные с использованием данной технологии. В таких случаях рекомендуется более специфический расчет ИОЛ, включающий анализ параметров глаза, учитывающий их состояние после витрэктомии и использования силиконовой тампонады [3].

    Развитие катаракты

    Формирование или прогрессирование катаракты является одним из наиболее частых осложнений, которые можно обнаружить после витреоретинальной хирургии. Согласно данным исследований, в течение 24 мес после витрэктомии в 65–80% случаев развивается катаракта [7–9].

    Несмотря на то что после витрэтомии более характерно образование заднекапсулярных и заднекортикальных катаракт, у молодых пациентов гораздо чаще встречается ядерная катаракта [7, 8]. Интервал времени между витрэктомией и факоэмульсификацией варьирует от 9 до 29 мес [8–10].

    Несмотря на то что точная этиология катаракты, образовавшейся после витрэктомии, неизвестна, есть несколько факторов, которые, вероятно, играют роль предрасполагающих или провоцирующих факторов.

    Возраст: у пациентов старше 50 лет отмечается значительное увеличение частоты развития катаракты после операции на сетчатке по сравнению с более молодыми.

    В этой возрастной группе обычно развивается ядерная катаракта, в то время как помутнение задней капсулы чаще встречается в более раннем возрасте. Витрэктомия потенцирует развитие катаракты на прозрачных хрусталиках, в случаях, когда у пациента уже имеется катаракта, способствует ее прогрессированию [9–11].

    Состав жидкости для инфузии в полость стекловидного тела: в ирригационных растворах, используемых во время витрэктомии, высокая концентрация кислорода (150 мм рт. ст), намного выше, чем в передней камере (30 мм рт. ст) или в стекловидном теле (17 мм рт. ст.). Эта жидкость может способствовать окислению белков хрусталика, ускоряя тем самым образование катаракты. Однако такое воздействие высокого уровня кислорода сохраняется и в послеоперационном периоде [12, 13].

    Диабет: по-видимому, частота прогрессирования катаракты у пациентов с сахарным диабетом, перенесших витрэктомию (особенно в случаях ишемической ретинопатии), выше по сравнению с пациентами без диабета, учитывая, что уровень кислорода в их стекловидном теле ниже [14, 15].

    Прямое хирургическое повреждение: ятрогенная катаракта может быть вызвана прямой травмой задней капсулы хрусталика инструментами, используемыми во время витрэктомии pars plana, что приводит к ее разрыву и очень быстрому помутнению хрусталика. Травма чаще возникает при длительных сложных операциях, таких как отслойка сетчатки с витреоретинальной пролиферацией. Если катаракта образуется в течение четырех месяцев после операции на сетчатке, следует заподозрить травматическую этиологию [16].

    Проблемы расчета ИОЛ после витрэктомии

    Удаление катаракты после перенесенной витрэктомии представляет собой сложную клиническую задачу из-за отсутствия поддержки стекловидного тела в заднем сегменте, что увеличивает риск хирургических осложнений [6, 7].

    Еще одной проблемой хирургии катаракты после витрэктомии являются весьма вариабельные послеоперационные рефракционные результаты [8, 9]. Точное прогнозирование рефракционных результатов в глазах после витрэктомии затруднено по нескольким причинам. Во-первых, отсутствие стекловидного тела в заднем сегменте может привести к необычно глубокой и флюктуирующей передней камере, что увеличивает подвижность задней капсулы и движение ИОЛ после операции [9]. Изменения передней камеры после витрэктомии были изучены как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах. В раннем послеоперационном периоде изменения могут приводить к осложнениям. Такие изменения включают уменьшение глубины передней камеры [8], сужение угла передней камеры и отслойку цилиарного тела [10, 11]. Эти изменения могут приводить к возникновению вторичной глаукомы или гипотонии [12]. Кроме того, высокий риск слабости связок и травм в глазах с авитрией может привести к нестабильности капсульного мешка хрусталика и смещению ИОЛ [6]. Кроме того, замена стекловидного тела водянистой влагой или тампонада силиконовым маслом меняет показатель преломления заднего сегмента, что может влиять на точность измерения осевой длины [5, 6]. Эти факторы затрудняют прогнозирование точного эффективного положения линзы и рефракционных результатов у пациентов с предшествующей витрэктомией.

    Расчет интраокулярной линзы

    Расчет силы интраокулярной линзы основан на измерении анатомических параметров глаза. Независимо от применяемой формулы, для расчета ИОЛ необходимо точно знать осевую длину (AL), кератометрию и глубину передней камеры (ACD) [23, 24]. Прогнозирование оптической силы ИОЛ в глазах, перенесших операцию на сетчатке, иногда может быть сложной задачей, и следует принимать во внимание определенные моменты:

    а) Измерение осевой длины

    Значение AL у пациентов может быть определено количественно с помощью оптических или ультразвуковых методов. Оптические методы более удобны, поскольку не требуют контакта с роговицей, а результат может быть в меньшей степени операторозависимым. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к ультразвуковым методам, особенно по причине непрозрачности среды. Измерение AL требует надлежащей фиксации в фовеальной области, это может быть важным источником ошибок у пациентов с патологическими изменениями сетчатки [17, 18]. Оптические биометры, такие как Zeiss IOL Master 700, Alcon Argos, Tomey OA2000, включают в себя систему оптической когерентной томографии для обеспечения более точного измерения, согласованного с центральной ямкой пациента, что особенно важно в случаях патологии желтого пятна [17, 18].

    б) Измерение осевой длины в глазах после витрэктомии

    У пациентов после витрэктомии стекловидное тело заменяется водянистой влагой. Это не является проблемой для ультразвуковой биометрии, поскольку скорость прохождения водянистой влаги и стекловидного тела практически одинакова (скорость ультразвука 1532 м/с). Точно так же стекловидное тело имеет оптический показатель преломления 1,3346, а жидкость – 1,3336. Эта небольшая разница приводит к миопическому сдвигу на –0,13 диоптрий (D) в глазах после витрэктомии, который не имеет большого клинического значения [19, 20]. Ультразвуковая биометрия измеряет AL от роговицы до внутренной пограничной мембраны вдоль оптической оси. Оптические биометры количественно определяют AL от роговицы до пигментного эпителия сетчатки вдоль зрительной оси [21]. Таким образом, патологическое состояние желтого пятна, такое как макулярный отек или субмакулярная жидкость, могут влиять на измерение длины оси глаза в ультразвуковой биометрии. Высокая точность результатов измерений оси глаза дает преимущество оптическому биометру в отношении ульразвукой биометрии. Оптический биометр обеспечивает более точные измерения при условии, что у пациента сохранена функция фиксации взора на лазерную мишень прибора [22]. Одной из наиболее сложных ситуаций для определения AL является высокая отслойка сетчатки с вовлечением желтого пятна, когда пациент не может фиксировать взгляд, также отслойка фовеальной области приводит к недооценке AL [23].

    в) Измерение осевой длины в глазах с силиконовым маслом

    Операция по одномоментной факоэмульсификации и удалению силиконового масла (СМ) позволяет избежать хирургических рисков и является оптимальным способом для пациентов с формированием катаракты в короткие сроки после витрэктомии с тампонадой СМ. Получение точных измерений AL в глазах, заполненных СМ, может быть затруднено.

    Во всех случаях, когда оптический лазер проходим сквозь хрусталик, следует измерять аксиальную длину в глазах с СМ с помощью оптических биометров.

    Это важно для достижения точных результатов измерения AL, потому что оптический лазер, используемый в этих биометрах, практически не подвержен воздействию СМ, его молекулярному весу или жидкостным границам, которые могут существовать между водянистой влагой и силиконом в глазах с неполной тампонадой СМ [24, 25].

    Для измерения AL в глазах с CМ при помощи оптических биометров, таких как оптическая интерференция или методы отражения, обычно выбирается опция “витреальная полость, заполненная маслом” из основного меню. Этот выбор вызывает изменение показателя преломления света с 1,33 (типичного для стекловидного тела) до 1,4 [26].

    Однако катаракты, образующиеся в результате воздействия силиконового масла, часто являются плотными и не всегда позволяют проводить оптическую биометрию. В 4,7–17% измерений аксиальной длины интерферометрия не может быть выполнена из-за плотной катаракты или помутненной роговицы. В случаях, когда измерение с помощью оптических систем невозможно, измерение AL следует выполнить с помощью ультразвуковой биометрии [27–29].

    Замена стекловидного тела СМ подразумевает снижение скорости акустических волн. Скорость звука в среде обратно пропорциональна показателю преломления среды. Поскольку СМ имеет более высокий показатель, чем стекловидное тело, это снижает скорость звука приблизительно на 36%. Скорость звука снижается с 1532 м/с в стекловидном теле до 980 м/с в силиконовом масле с молекулярным весом 1000 центистокс [30]. Это снижение скорости приводит к увеличению показателей AL. Если не откалибровать ультразвуковой биометр, создается гиперметропический рефрактивный сдвиг.

    При использовании силиконового масла с более высоким молекулярным весом вариация скорости будет иной [31–34].

    Если ультразвуковой биометр не имеет возможности корректировки скорости для глаз с силиконовым маслом, необходимо умножить корректирующий коэффициент 0,64 на длину витреальной полости, полученную при скорости 1532 м/с [35].

    Для расчета AL включаются остальные структуры (глубина передней камеры, толщина хрусталика и пространство за силиконом) к значению, полученному из витреальной полости с корректирующим коэффициентом [29].

    Еще один источник ошибки в измерениях возникает, когда полость стекловидного тела не полностью заполнена CМ. Между маслом и сетчаткой образуется водянистое пространство, называемое ретросиликоновым пространством. Оно достигает максимума в положении лежа на спине, уменьшается при вертикальном положении пациента и минимизируется в положении лежа на животе [36]. Это следует учитывать при расчете ИОЛ. Если эти данные не будут учтены, это может привести к ошибочному измерению AL (к более короткому результату) при ультразвуковой биометрии в режиме А.

    Абу Эль Эйнен и др. обнаружили [37], что улучшение рефракционных результатов наблюдается в глазах c CМ, измеренных иммерсионным методом измерения AL с управляемым режимом B, по сравнению с контактной биометрией A-режима. Хотя оба метода являются эхографическими, погруженная (иммерсионная) ультразвуковая биометрия помогает избежать возможного сжатия сканирующего датчика на роговице, а режим B помогает локализовать фовеолярную зону, особенно у пациентов со стафиломой [38].

    Помимо более низкой скорости звука СМ поглощает звук, что приводит к слабому проникновению с эхосигналами низкого качества [39]. Такое значительное затухание звука приводит к затрудненной идентификации спайки сетчатки с помощью контактной биометрии в А-режиме [40]. В этих случаях результаты биометрии могут быть неудовлетворительными, и были предложены другие методы. Как показывает практика, появление катаракты происходит через 3 мес в 100% глазах с СМ [41, 42]

    Таким образом, полезной стратегией было бы выполнение биометрии перед витрэктомией во всех случаях, в которых существует возможность замены жидкости на СМ [43]. В этих случаях следует учитывать, что установка склеральной пломбы во время операции также изменит осевую длину глаза пациента [44, 45]. Для избежания такого исхода некоторые авторы рекомендуют двухэтапную операцию с экстракцией катаракты и удалением СМ на первом этапе и установкой склеральной пломбы на втором этапе, если сетчатка остается стабильной [46, 47].

    Эль-Баха и соавт. выполняют более сложные техники с интраоперационной биометрией после удаления силиконового масла с помощью стерилизованного ультразвукового зонда биометра [48]. Эльбендари и соавт. проводят интраоперационные расчеты с помощью портативного ретиноскопа [49]. Эти методы занимают больше интраоперационного времени и требуют более специализированных устройств, которые доступны не во всех центрах.

    г) Преломляющий эффект силиконового масла

    У некоторых пациентов СМ не удаляется и остается внутри глаза на неопределенный срок. Это относится, в частности, к глазам с рецидивирующими кровотечениями или множественными повторными отслоениями сетчатки. В этой ситуации при хирургии катаракты следует учитывать преломляющий эффект СМ при расчете ИОЛ. СМ действует как отрицательная линза из-за ее более низкого показателя преломления по сравнению со стекловидным телом. Авторами рекомендуется добавить от +2 до +3 D к рассчитанной ИОЛ, чтобы компенсировать этот эффект, всегда в плосковыпуклых линзах плоской стороной к полости стекловидного тела [50].

    д) Изменения других параметров глаза после витрэктомии

    Морфология переднего сегмента играет ключевую роль для рефракционных результатов после хирургического вмешательства. Более того, расчет эффективной позиции линзы в глазах после витрэктомии подвержен влиянию факторов, свойственных витреальной хирургии.

    Самым неопределенным фактором в биометрии после факоэмульсификации с витрэктомией является изменение постоперационной глубины передней камеры (ACD). Изменение ACD вызывает разногласия между авторами, и нет единого мнения о том, увеличивается она или уменьшается. Майнсбрюгге и др. [51] сообщили о более заднем положении ИОЛ в группе с пациентами после факовитрэктомии по сравнению с группой, где факоэмульсификация проводилась отдельно, что связали с потерей опоры стекловидного тела. Гюлькилик, Нойдорфер и Ли [52–54] описали отсутствие значительного изменения ACD послеоперационно в группе с факовитрэктомией. В то время другие авторы, Хамуди и Хуан [55, 56], обнаружили, что в этих случаях ИОЛ располагается ближе к вершине роговицы и приводит к раннему капсулярному фиброзу.

    Также изучалось влияние газовой тампонады на рефракционные результаты. Миопический сдвиг, по-видимому, связан с передним смещением хрусталика и меньшей глубиной передней камеры из-за плавучести и поверхностного натяжения газа [57].

    е) Формулы расчета хрусталика в глазах после витрэктомии

    В последние годы разработка новых биометрических формул для расчета силы ИОЛ, которая будет имплантирована пациентам, позволила свести к минимуму послеоперационные рефракционные ошибки. В новых формулах биометрических расчетов используются различные стратегии, такие как включение более предсказуемых значений ELP (эффективного положения линзы), использование трассировки лучей или искусственного интеллекта для достижения оптимальных послеоперационных результатов.

    В настоящее время нет единого мнения о наиболее точном методе биометрических расчетов у пациентов, перенесших витрэктомию. Ламсон и др. [17] наблюдали в ретроспективном исследовании, что результаты рефракции с использованием восьми биометрических формул (Holladay 1, SRK/T, Barrett, Hill-radial basis function, Ladas и Holladay 2) были более вариабельными и более гиперметропичными, чем в популяциях, не подвергшихся витрэктомии. Формула Holladay 2 позволила получить самую низкую разницу между прогнозируемыми и послеоперационными показателями рефракции, с ошибками от ± 0,5 дптр. до ± 1 дптр. Следует отметить, что исследование было ретроспективным, и исследователи анализировали ограниченную выборку пациентов. Кроме того, существовали важные неконтролируемые переменные, такие как модель имплантированной ИОЛ, которая не была одинаковой у всех участников исследования.

    Об этом гиперметропическом сдвиге в глазах после витрэктомии также сообщали Lee и соавт. [58].

    Недавно еще в одном ретроспективном исследовании, опубликованном Тан и соавт. [59], были оценены рефракционные результаты, полученные при хирургическом удалении катаракты у пациентов после витрэктомии, применяя формулы нового поколения (Barrett Universal II, EVO, Kane и Ladas super formula) по сравнению с традиционными формулами (Haigis, Hoffer Q, Holladay 1 и SRK/T) с коррекцией длины глаза по методике Ванга – Коха при необходимости.

    Коррекция длины глаза по методике Ванга – Коха – это метод, используемый при расчете силы ИОЛ во время операции по удалению катаракты. Он включает в себя коррекцию измерения длины глаза для повышения точности расчета. Эта коррекция учитывает такие факторы, как возраст пациента, кривизна роговицы и другие биометрические параметры, чтобы уточнить предсказанный рефрактивный результат после операции по удалению катаракты. Цель состоит в минимизации постоперационных рефракционных ошибок и улучшении зрительных результатов для пациентов.

    До оптимизации констант ИОЛ отмечались гиперметропический сдвиг результатов для всех формул, за исключением формулы Kane, которая не показала статистически значимого смещения. Однако оптимизация констант ИОЛ позволила добиться оптимальных и сравнимых результатов для всех формул.

    По данным анализа литературы, при расчете ИОЛ в глазах после витрэктомии можно прийти к таким выводам, как:

    1. Оптимизация константы в клинической практике или, если это невозможно, применение в расчете поправки в миопическую сторону при имплантации ИОЛ (–0,5 D) имеет важное значение.

    2. Использование традиционных формул у пациентов с миопией длиной глаза более 26 мм с коррекцией по методике Ванга – Коха.

    3. Присутствие силиконового масла в полости глаза не изменяет выбора биометрической формулы.

    Расчет ИОЛ в случаях комбинированной факовитрэктомии

    У значительной части пациентов, перенесших витрэктомию, в последующие годы развивается катаракта. Таким образом, факовитрэктомия является распространенной процедурой даже при отсутствии предшествующей катаракты, поскольку она экономит затраты и риски повторного вмешательства.

    Факоэмульсификация, проводимая параллельно с витрэктомией, приводит к миопическому сдвигу рефракционных результатов [51, 60]. Tranos и соавт. [60] обнаружили, что послеоперационное отклонение рефракции более 0,5 D связано с более мелкой передней камерой и увеличением толщины макулы. Шираки и Швейцер [61, 62] связывали миопический сдвиг в комбинированной факовитрэктомии с газовой тампонадой, обычно используемой в случаях отслойки сетчатки. С другой стороны, Вандергист и соавт. [63] не обнаружили тенденции к миопическому сдвигу и достигли повышенного процента рефрактивной точности в комбинированных процедурах.

    Заключение

    Расчет оптической силы ИОЛ в глазах после витрэктомии представляет собой сложную задачу, требующую тщательного учета изменений биометрии глаза и измененного соотношения между передним и задним сегментами глаза.

    Передовые технологии, такие как трассировка лучей и методы на основе искусственного интеллекта, могут повысить точность расчета оптической силы ИОЛ в глазах после витрэктомии. Применение современных оптических биометров, а также использование формул нового поколения (Barrett Universal II, EVO, Kane и Ladas super formula) при хирургии катаракты на глазах после витрэктомии способствует минимизации рефракционных ошибок. Необходимо дальнейшее исследование данной проблемы для выбора наилучших подходов к расчету оптической силы ИОЛ в глазах после витрэктомии и улучшения клинических результатов для этих пациентов.