Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей переднезадней оси и преломляющей силы роговицы глазного яблока у детей обеих групп в исследуемые возрастные периоды
Таблица 2 Сравнительная характеристика клинической рефракции глаз в исследуемых подгруппах обеих групп, дптр
К коренным малочисленным народам РФ относятся «народы, проживающие на территориях традиционного расселения своих предков, сохраняющие традиционные образ жизни, хозяйствование и промыслы, насчитывающие в Российской Федерации менее 50 тысяч человек и осознающие себя самостоятельными этническими общностями» [6, 14].
В Хабаровском крае проживает ряд коренных народностей Севера – нанайцы, негидальцы, нивхи, орочи, удэгейцы, ульчи, эвенки и эвены. Но наиболее распространенной народностью являются нанайцы. Преимущественно они проживают на территории Нанайского муниципального района Хабаровского края, расположенного вдоль реки Амур и ее притоков и занимающей 27,8 тыс. км ². Район включает 20 отдельных населенных пунктов. Расстояние до Хабаровска, краевого центра, составляет 195 километров [3].
На 2020 год численность нанайцев в Нанайском районе составляла 3703 человека – это 23,6% общей численности населения района (15 683 человека). Коренное и пришлое население в возрасте до 18 лет в Нанайском районе насчитывает 4803 детей [10].
Известны сведения о наличии анатомо-физиологических особенностей организма у многих коренных народностей, проживающих на различных континентах. Подобные различия касаются и состояния зрительного анализатора. Так, описаны национальные особенности морфометрических параметров глаз у представителей различных коренных народов: телеутов, проживающих в Сибири; американских индейцев, проживающих на территории Аляски [4, 5, 9, 15].
Ранее среди коренного населения Хабаровского края выполняли единичные исследования по выяснению частоты глаукомы [7, 8]. Но особенности морфометрии глазных яблок у детей коренного населения Приамурья, закономерности формирования их рефракции ранее не изучались. Мотивацией для выполнения данного исследования послужили часто выявляемые случаи сходящего косоглазия и амблиопии у детей-нанайцев. Ввиду этого, полученные сведения помогли бы осуществлять своевременную профилактику формирования патологии рефракции и возможных ее осложнений – косоглазия, амблиопии среди нанайцев.
Цель
Исследование анатомо-морфометрических параметров глаз и состояния рефракции у детей коренного и пришлого населения, проживающего в Хабаровском крае.
Материал и методы
Работа выполнялась по Гранту Губернатора Хабаровского края путем периодических выездов в отдельные населенные пункты Нанайского района Хабаровского края: Маяк, Синда, Найхин, Троицкое (всего 13 выездов). Исследование выполнено в полном соответствии с Хельсинской декларацией (1964), пересмотренной в 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), а также Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации и требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015).
Перед каждым выездом офтальмолога в район о планируемой дате обследования заранее информировали родителей либо законных представителей детей. Во всех случаях было получено их письменное информированное согласие на выполнение осмотра и на обработку персональных данных детей.
Проведено офтальмологическое обследование 259 детей, проживающих в Нанайском муниципальном районе Хабаровского края. Их возраст варьировал от 3 месяцев до 18 лет. Среди них было 130 мальчиков и 129 девочек.
По критерию принадлежности к коренному/пришлому населению на основании данных, полученных после анкетирования родителей, было сформировано две группы детей. Из исследования исключались все случаи метисации в трех поколениях, в частности были исключены 79 детей (30,5% обследованных), соответственно общее число детей – участников исследования, составило 180 человек.
В первую группу вошли 84 ребенка, относящиеся к коренному населению – нанайцам. Их возраст составил от 3 месяцев до 18 лет, в среднем 8,8±4,3 года. Среди них было 37 мальчиков и 47 девочек.
Вторая группа включала 96 детей, относящихся к пришлому населению, – родственным славянам народам. Их возраст составил от 5 месяцев до 18 лет, в среднем 7,8±4,0 года. Среди них был 51 мальчик и 45 девочек.
Обе группы были примерно сопоставимы по возрасту и полу.
Группа сравнения была представлена среднестатистическими показателями преломляющей способности и величины переднезадней оси (ПЗО) у детского населения РФ в соответствующих возрастных подгруппах [1, 2].
Для корректности оценки морфометрических показателей глаз, учитывая возрастные периоды рефрактогенеза, дети каждой из групп были распределены на 5 возрастных подгрупп: от рождения до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 10 лет, от 11 до 14 лет и от 15 до 18 лет [1, 2].
Офтальмологическое обследование было комплексным и включало визометрию, выполняемую с помощью таблиц Орловой, Сивцева и Головина; исследование преломляющей силы роговицы, выполняемое с помощью авторефрактометра (Huvitz HRK-7000; Южная Корея); оценку состояния рефракции глаза методом скиаскопии. Вначале скиаскопия выполнялась на узкий зрачок, затем – после циклоплегии с помощью 0,5–1% р-ров Тропикамида [12] и 0,5–1% р-ров Циклопентолата. Препараты инстиллировали двукратно с интервалом 15 минут [12]. Скиаскопия выполнялась спустя 30–40 минут после второй инстилляции препарата.
Исследование ПЗО глаза проводили с помощью ультразвукового А-скана Tomey-6000 (Япония). Кроме того, в условиях максимально расширенного зрачка выполняли обратную офтальмоскопию (бинокулярный непрямой офтальмоскоп с линзой 20D). Состояние макулярной зоны оценивали с помощью бесконтактной асферической линзы 90D (лампа щелевая SL-P-07, Россия). У детей до 3 лет выполняли лишь скиаскопию.
При оценке состояния клинической рефракции мы руководствовались следующими общепринятыми критериями. Так, при сфероэквиваленте рефракции более –0,5 дптр идентифицировалось наличие миопии; при сфероэквиваленте от –0,5 до +0,5 дптр с роговичным астигматизмом не более 0,5 дптр – эмметропической рефракции; при сфероэквиваленте более +0,5 дптр с астигматизмом и без него – гиперметропической рефракции [13].
Проведен сравнительный анализ исследуемых показателей у детей сравниваемых групп и их возрастных подгрупп. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Проверка нормальности распределений проводилась по критерию Шапиро–Уилка. Сравнения в группах с собственным материалом производили с помощью двухвыборочного t-критерия. Разницу с данными группы сравнения находили с использованием одновыборочного t-критерия. Проблема множественных сравнений решалась с учетом поправки Холма–Бонферрони. Качественные признаки сравнивали с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона (r), отличия считались значимыми на уровне 0,05.
Результаты
Полученные данные представлены в табл. 1. При сравнительном анализе показателей преломляющей способности роговицы не было выявлено статистически значимой разницы между 1-й, 2-й группами и группой сравнения. Так, при исследовании взаимосвязи возраста (в месяцах) и показателей преломляющей способности роговицы в 1-й и 2-й группах выявлена слабая, статистически незначимая, корреляционная связь: для 1-й группы r= –0,07 (p=0,37), для 2-й группы r= –0,01 (p=0,88).
При сравнительном анализе показателей ПЗО глаз выявлено, что у детей 1-й группы в подгруппах 4–6 лет; 7–10 лет; 11–14 лет их значения оказались статистически значимо ниже в сравнении с аналогичными подгруппами детей 2-й группы (21,56±0,40 против 22,45±0,89 мм, 22,12±0,82 против 22,99±0,82 мм и 22,56±1,64 против 23,41±0,78 мм соответственно, р<0,05). Выявлено статистически значимое снижение показателя ПЗО в аналогичных возрастных подгруппах между 1-й группой и группой сравнения (21,56±0,40 против 23,5 мм, 22,12±0,82 против 23,47 мм и 22,56±1,64 против 24,26 мм соответственно, р<0,05). Не выявлено статистически значимых различий между тремя исследуемыми группами лишь в подгруппах 15–18 лет.
У детей 1-й группы обнаружена прямая, слабая, статистически незначимая взаимосвязь между возрастом (в месяцах) и показателем ПЗО. Это указывает на более медленный рост показателя ПЗО у них при увеличении возраста (r=0,17, p=0,10). При этом во 2-й группе данная взаимосвязь оказалась умеренной, статистически значимой (r=0,35, p=0,002).
При сравнительном исследовании показателей рефракции при скиаскопии на узкий зрачок (табл. 2) у детей 1-й группы была выявлена склонность к миопизации, начиная с 7–10 лет и старше, хотя во 2-й группе средний показатель рефракции при скиаскопии приобретал миопические значения позже, лишь в подгруппе 11–14 лет. Но, после циклоплегии 0,5–1% р-ром тропикамида у детей 1-й группы в подгруппах 7–10 лет и старше средний показатель рефракции снижался в сравнении со скиаскопией на узкий зрачок (-0,1±1,6, -0,2±2,5, -0,5±2,2 дптр против 0,6±1,6, -0,8±1,4, -0,8±1,5 дптр; p>0,05). Хоть разница оказалась статистически незначимой, выявление тенденции к миопизации у детей 1-й группы при наличии у них более короткой ПЗО побудило нас выполнить повторно скиаскопию после циклоплегии с более эффективным мидриатиком – Циклопентолатом (0,5–1% р-ры). Были выявлены существенные изменения средних значений клинической рефракции в возрастных подгруппах 1-й группы. Так, в подгруппах 1–3 года, 7–10 лет и частично 11–14 лет произошли сдвиги среднего показателя в сторону гиперметропической рефракции; в подгруппе 15–18 лет – эмметропической рефракции. При этом в аналогичных подгруппах 2-й группы данная тенденция не прослеживалась (см. табл. 2).
Полученные данные свидетельствовали о том, что у детей 1-й группы до 3 лет средний показатель рефракции соответствовал средней степени гиперметропической рефракции, тогда как в аналогичной возрастной подгруппе 2-й группы – слабой степени гиперметропии (3,5±1,3 против 2,4±1,6 дптр, р<0,05). В возрастной подгруппе 7–10 лет детей 1-й группы средний показатель рефракции находился в пределах гиперметропической рефракции слабой степени, хотя в аналогичной возрастной подгруппе 2-й группы он уже достиг эмметропической рефракции: 1,5±1,0 против 0,1±1,2 дптр (р<0,05). Лишь в подгруппе 11–14 лет 1-й группы данный показатель достигал эмметропической рефракции, тогда как в аналогичной подгруппе 2-й группы выявлялась его статистически значимая склонность к миопической рефракции: 0,9±2,0 против 0,5±1,2 дптр (р<0,05). У двух детей не удалось полностью устранить стойкое напряжение аккомодации путем инстилляций Циклопентолата. Им было назначено консервативное лечение на базе детского офтальмологического отделения с применением методик аппаратного лечения ресничной мышцы и физиолечения.
В подгруппе 15–18 лет детей 1-й группы выявлена статистически значимая разница средних значений рефракции в сравнении с аналогичной подгруппой 2-й группы (0,1±1,9 против -1,5±2,5 дптр; р<0,05).
Следует отметить, что при обследовании детей обеих групп нами было выявлено 12 детей с содружественным сходящимся косоглазием; 20 детей с амблиопией различной степени (рефракционной, дисбинокулярной, смешанной). Характерно, что преобладающая часть данной патологии пришлась на долю детей 1-й группы: 10 случаев косоглазия и 15 амблиопии против 2 и 5 случаев соответствующей патологии во 2-й группе (отличия статистически значимы: p=0,014 и p=0,008 соответственно). У всех данных детей с выявленной патологией имела место гиперметропическая рефракция средней и высокой степени: от +2,75 до +7,5 дптр.
Обсуждение
В литературе последних лет все чаще обращается внимание на морфометрические особенности строения внутриглазных структур, размеры ПЗО у представителей различных коренных народностей и рас. В этой связи в результате проведенного нами анализа выявлен ряд закономерностей у детей нанайской национальности, проживающих в Приамурье. В частности, это проявлялось характерной тенденцией к статистически значимо замедленному росту у них ПЗО глаз, которая достигала среднестатистических значений лишь к периоду полового созревания к 15–18 годам. Соответственно наличие более низких показателей ПЗО у данных детей в возрастных подгруппах 4–6 лет и 7–10 лет при отсутствии отклонений средних показателей преломляющей способности роговицы способствовало формированию постоянного напряжения аккомодации, переходящего в привычно-избыточное напряжение аккомодации. Данная тенденция оказалась характерной в основном для детей раннего школьного возраста, что, вероятно, было обусловлено возрастанием зрительной нагрузки (с 7–10 лет). Наличие стойких расстройств аккомодации при несвоевременном выявлении патологии у детей нанайской национальности создает у них повышенный риск формирования сходящегося содружественного косоглазия, амблиопии.
Выявленные особенности рефрактогенеза у детей коренных народов Севера, проживающих в Приамурье, имеют практическое значение, поскольку указывают на необходимость более тщательной и объективной оценки состояния их клинической рефракции для своевременной и эффективной профилактики расстройств аккомодации и связанных с ними негативных исходов.
Выводы
1. Выявлен статистически значимый замедленный рост переднезаднего размера глазного яблока у детей коренного населения Приамурья в возрастных подгруппах 4–6 лет; 7–10 лет; 11–14 лет в сравнении с аналогичными подгруппами детей пришлого населения и со среднероссийскими показателями (p<0,05). При этом среди данных групп не обнаружено статистически значимой разницы показателей преломляющей силы роговицы (p<0,05).
2. Замедленный рост переднезаднего размера глазного яблока у детей коренного населения Приамурья сохраняет у них гиперметропическую рефракцию до 7–10-летнего возраста и старше, что формирует склонность к привычно-избыточному напряжению аккомодации, создавая риск содружественного сходящего косоглазия, амблиопии.
3. Выявленные особенности развития глазных яблок детей коренного населения Приамурья необходимо учитывать, проводя им скиаскопию лишь в условиях достижения полного медикаментозного пареза аккомодации, и при необходимости назначать им адекватную оптическую коррекцию. Это позволит своевременно предупреждать формирование осложнений, связанных с особенностями развития их рефракции.
Сведения об авторах:
Сергеева Анна Васильевна – врач-офтальмолог лечебно-диагностического отделения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России,
Коленко Олег Владимирович – кандидат медицинских наук, директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211.
Сорокин Евгений Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211.
Пашенцев Ярослав Евгеньевич – младший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России,
