Особенности репаративного процесса после трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии по данным цитологического исследования

  Учреждение РАМН «НИИ глазных болезней РАМН», кафедра глазных болезней первого МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва
  
  В настоящее время в дакриологии большой интерес представляют лазерные методики дакриоцисториностомии (ДЦР), т. к. они имеют ряд преимуществ, таких как малая травматичность, быстрота проведения, бескровность вмешательства [1, 3, 4, 5, 7]. Их эффективность варьирует от 47 до 100 % [3–5]. Однако, в настоящее время в клинической практике нет критерия объективной оценки завершения процесса заживления вновь образованных во время операции путей слезооттока. Также остаётся дискутабельным вопрос о необходимости интубации сформированного соустья имплантатами при лазерных дакриоцисториностомиях (ЛДЦР) и сроках удаления интубационного материала.
  Известно, что морфологические исследования являются наиболее диагностически достоверными, однако работы по изучению возможности применения морфологических исследований, в частности, цитологических (ЦИ), в качестве метода объективной оценки состояния дакриостомы у пациентов после ЛДЦР не проводились.
  
  Цель — изучение процессов репарации области дакриостомы (ДС) после трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии (ТЛДЦР).
  
  Материал и методы. Группу исследования составили 51 пациент (60 глаз), 16 мужчин, 35 женщин, в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 67 лет).
  Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое обследование. Исследование слёзного аппарата включало: определение высоты слёзного ручья по Е. Э. Л уцевич, пробу Норна, пробу Ширмера (в модификации Ю. В. Юдиной), «цветные» канальцевую и носовую пробы, при необходимости диагностическое зондирование слезных точек и канальцев, диагностическое промывание слезоотводящих путей, переднюю риноскопию, микроэндоскопию полости носа, дакриорентгенографию, по показаниям ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию слезных органов.
  Забор материала для ЦИ осуществляли эндоназально, под контролем микроэндоскопа диаметром 2,7 мм 0? фирмы Otopront (Германия) непосредственно перед операцией из области предполагаемого соустья, затем через 7, 14, 21 день, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 месяцев из области дакриостомы. Материал брали специальным стерильным тампоном фирмы Eurotobo (Испания) и перемещали его на предметное стекло. После фиксации метиловым спиртом и высушивания при комнатной температуре, полученный материал окрашивали по Романовскому–Гимза и исследовали на Фотомикроскопе III (Opton, Германия) при увеличении объектива х40 или х100 с иммерсией. Фотографировали с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф-Обьектив» компании ДиаМорф на цифровую фотовидеокамеру в составе комплекта.
  При цитологическом исследовании обращали внимание на характер экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, смешанный), наличие десквамированных эпителиальных клеток и степень их изменения, количество воспалительных клеток, их состав (лейкоциты, макрофаги и др.), присутствие фибробластоподобных клеток в грануляционной ткани, наличие и характер микрофлоры (кокковая, палочковая, грибковая, протозойная, вирусная).
  В I группу обследования вошло 25 пациентов (30 глаз), 6 мужчин, 19 женщин, в возрасте от 30 до 70 лет с хроническим дакриоциститом (ДЦ), которым была произведена ТЛДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08мкм.
  II группа состояла из 26 пациентов (30 глаз), 10 мужчин 16 женщин, в возрасте от 25 до 75 с хроническим дакриоцистиом, которым была произведена ТЛДЦР по той же методике с интубацией дакриостомы (ДС) силиконовым стентом. Экстубацию ДС проводили через 7 месяцев.
  
  Результаты и обсуждение. Результаты цитологического исследования пациентов I группы: к 7 дню после операции в 100 % случаях (30 глаз), были отмечены признаки острого воспаления (дистрофически изменённых эпителиоцитов до 9±1, лейкоцитов — до 18±1 в поле зрения). К 14 дню происходило снижение уровня воспалительных клеток (до 15±1 в поле зрения) и дистрофически изменённых эпителиоцитов (до 9±1 в поле зрения), нарастало количество макрофагов, появлялись единичные фибробластоподобные клетки. К 21 дню и 1 месяцу продолжалось снижение уровня воспалительных клеток, однако, количество макрофагов (4±1 в поле зрения) и фибробластоподобных клеток (5±1 в поле зрения) увеличивалось, наблюдалось появление микрофлоры. К 2 месяцам наблюдали снижение количества макрофагов и фибробластоподобных клеток (макрофаги — до 3±1, фибробластоподобные клетки — до 4±1 в поле зрения). К 3 месяцам на фоне снижения воспалительных клеток (4±1 в поле зрения) выделялись отёчные эпителиоциты (до 3±1 в поле зрения), в ядрах которых проминировали ядрышки. К 4 месяцам в 53,4 % случаев (16 глаз) наблюдали полное очищение раны, постепенное замещение эпителиального пласта новообразованными клетками. Клиническая картина и данные эндоскопического исследования подтверждали наличие хорошо сформированной дакриостомы и высокий функциональный эффект оперативного лечения к 2 месяцам после операции. В 46,6 % случаев (14 глаз) при цитологическом иследовании наблюдали единичные эпителиальные клетки. Клинически и эндоскопически обнаруживали заращение дакриостомы. К 6 месяцам во всех случаях цитологическая картина оставалась прежней.
  Результаты цитологического исследования пациентов II группы: к 7 дню после операции в 100 % случаях (30 глаз), были отмечены признаки острого воспаления (эпителиоцитов — до 8±1, лейкоцитов — до 19±1 в поле зрения). К 14 дню происходило снижение уровня воспалительных клеток (до 16±1 в поле зрения) и дистрофически изменённых эпителиоцитов (до 7±1 в поле зрения), появлялись единичные макрофаги. К 21 дню продолжалось снижение уровня воспалительных клеток, появлялись единичные фибробластоподобные клетки (1±1 в поле зрения) и макрофаги (1±1 в поле зрения). В 1 месяц при продолжающемся снижении эпителиоцитов (до 8±1) и лейкоцитов (до 12±1 в поле зрения), нарастал уровень фибробластоподобных клеток (2±1 в поле зрения) и микрофлоры (2±1 в поле зрения), количество макрофагов оставалось стабильным (2±1 в поле зрения). К 3 месяцам дистрофически изменённые эпителиоциты и лейкоциты продолжали снижаться (эпителиоцитов — до 2±1, лейкоцитов — до 8±1 в поле зрения), а количество макрофагов, фибробластоподобных клеток и микрофлоры повышаться (макрофаги — 4±1, фибробластоподобные клетки — 4±1, микрофлора — 3±1). К 7 месяцам в 100 % случаев (30 глаз) наблюдали пик размножения микрофлоры и обострения воспалительной реакции в области дакриостомы (лейкоциты покрывали всё поле зрения). После экстубации дакриостомы полная эпителизация её краёв произошла к 8 месяцам в 70,0 % случаев (21 глаз). В 30 % случаев (9 глаз) наблюдали зарастание дакриостомы к 8, 9 месяцу после операции.
  
  Выводы. Цитологическое исследование может служить критерием оценки состояния ДС после ТЛДЦР. Репарация ДС после ТЛДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм без интубации происходило в среднем к 4 месяцам в 54,4 % случаев (16 глаз), хотя по данным клинического и эндоскопического исследования заживление в области ДС происходило к 2 месяцам. В остальных 46,6 % случаях (14 глаз) ДС зарастала.
  Полная эпителизация краёв ДС у пациентов после ТЛДЦР с интубацией происходила к 8 месяцам после операции, так как интубационную трубку удаляли через 7 месяцев после операции. Её эффективность составила 70,0 % случаев (21 глаз). Экстубация ДС должна осуществляться не позже 6 месяцев после операции, так как после этого срока, несмотря, на применение противовоспалительной терапии, в области дакриостомы начинает развиваться вторичная инфекция.
  Трансканаликулярную ДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм необходимо проводить только с интубацией ДС. Наблюдение за пациентами после ТЛДЦР необходимо проводить в течение не менее 4 месяцев после операции без интубации ДС и не менее 7 месяцев — с интубацией ДС.