Рис.1. Оптический когерентный томограф AVANTY RTVue XR (Optovue): а) общий вид; б) карта пахиметрии роговицы и эпителия
Рис.2. Карта толщины эпителия роговицы через четыре года после LASIK пациента Р.: а) правого глаза, оперированного по поводу миопии высокой степени (рефракционный регресс —2,25 дптр); б) левого глаза, оперированного по поводу миопии средней степени (эмметропическая рефракция)
Все современные методы кераторефракционной хирургии (КРХ) в той или иной степени приводят к изменению морфологической структуры роговицы, в связи с чем многие исследователи для оценки безопасности и последствий подобных оперативных вмешательств детально изучают состояние всех ее слоев. В настоящее время для прижизненного изучения ткани роговицы in vivo используются помимо традиционных методов, как биомикроскопия и кератотопография, уникальные по информативности бесконтактные диагностические методы – конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография (ОКТ) [1 —3]. Сложно переоценить роль эпителия роговицы для ее нормального функционирования, и закономерно, что многие авторы пристально изучают изменение эпителиального слоя и влияние его толщины на рефракционные показатели после перенесенной КРХ [4 —6]. Тем не менее, следует отметить, что это единичные публикации, в которых в основном приводятся результаты изучения эпителия роговицы после традиционного лазерного кератомилеза in situ (LASIK) при коррекции миопии.
Цель – изучить послеоперационные изменения в зоне эпителиального слоя в различных отделах роговицы и их влияние на результат КРХ.
Материал и методы
Материалом исследования послужили несколько групп пациентов: в группу исследования «Миопия» вошли 58 пациентов с миопией в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст составил 25,23±0,47 лет). Условиями отбора пациентов в группу было отсутствие синдрома «сухого глаза», эпителиопатии, перенесенных ранее воспалительных заболеваний роговицы. Критерием разделения на две подгруппы был метод коррекции: очковой коррекцией пользовались 39 чел. (78 глаз) и мягкими контактными линзами – 19 чел. (38 глаз). Группу сравнения «Контроль» составили 32 здоровых чел. (64 глаза) без офтальмопатологии в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст составил 24,4±0,87 года). В группу «КРХ» были объединены прооперированные пациенты в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст составил 25,5±0,77 лет). Лазерная коррекция по поводу миопии была проведена 30 пациентам (60 глаз), сложного гиперметропического астигматизма – 6 пациентам (12 глаз) и имплантация интракорнеальных колец – 7 пациентам (7 глаз). Лазерная коррекция аметропии была выполнена на лазерных системах VisuMax® (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и ALLEGRETTO Wave EYE —Q и WaveLight® EX 500 (Novartis, Alcon, WaveLight, Германия) по технологии LASIK – на 10 глазах, FemtoLASIK – на 32 глазах, Flex (Femtosecond Lenticule Extraction) – на 18 глазах, SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) – на 12 глазах. Послеоперационный период составил от 1 мес. до 11 лет. В ходе исследования мы использовали спектральный ОКТ AVANTI RTVue XR (Optovue, Inc, Фримонт, Калифорния, США) с насадкой для исследования переднего отдела глаза (рис. 1а). Томограф позволяет получать пахиметрические карты и осуществлять картрирование эпителия в зоне диаметром 6 мм. Максимальный размер линейных сканов – до 8 мм; максимальный размер диагностируемой зоны при 3D сканировании 8х8 мм. При проведении картрирования проводится измерение роговицы в 16320 точках за 0,23 секунды. Технические характеристики системы: скорость получения ОКТ изображений 70,000 А —сканов/сек, продольное разрешение (в ткани) – 5 мкм, пределы сканирования в аксиальном направлении – от 2 до 3 мм (в зависимости от режима), длина волны сканирующего луча – 840±10 нм. Полученные данные (рис. 1б) включают в себя полную карту роговицы и эпителиального слоя, соответствующие 6 мм зоне роговицы. Во всех случаях, чтобы избежать возможных искажений (например, вследствие закапывания), во время каждого посещения обследование на ОКТ предшествовало другим обследованиям глаза. Состояние эпителиального роговичного слоя оценивали в центральной (2 мм), в средней (2 —5 мм) и в средне —периферической зоне (5 —6 мм). На карте эпителия отображаются усреднённые значения толщины эпителия в центральной зоне и в радиальных сегментах в средней и средне —периферической зонах (по 8 сегментов в каждой зоне). В виде таблицы отображаются усреднённые толщины эпителия в Superior — и Inferior —зонах, её минимальное и максимальное значение, разница между ними, а также стандартное отклонение значения толщины эпителия по площади измерения.
Результаты
Рис.3. Карта пахиметрии роговицы и эпителия пациентки М.: правый глаз прооперирован по поводу сложного гиперметропического астигматизма; левый глаз интактен
Рис.4. Карты пахиметрии роговицы и эпителия правого глаза пациента К.: а) через 1 год после имплантации интракорнеальных колец; б) линейный скан роговицы
Как видно из данных табл. 1, отличие средних показателей толщины эпителиального слоя роговицы во всех меридианах и зонах в группе «Миопия» от значений контрольной группы недостоверно (P>0,4). Сравнивая показатели толщины эпителия пациентов, пользующихся очковой и контактной коррекциями, нами была выявлена тенденция к ее уменьшению во всех меридианах.
Анализ результатов, полученных в группе «КРХ» (табл. 2), показал, что при коррекции миопии слабой и средней степени отличие послеоперационных значений толщины эпителия в центре роговицы от дооперационных показателей было статистически недостоверно (P>0,3).
В случае миопии высокой степени эти изменения были статистически значимы (P<0,01) и сопоставимы с выводами других авторов [7, 10] – гиперактивность эпителия роговицы зависит от объема лазерной абляции. Также трехмерный анализ в целом роговицы и расширенный анализ эпителия подтвердил, что изменение последнего при коррекции миопии в зоне лазерной абляции имеет лентикулярную форму [9]. Во всех случаях толщина эпителиального пласта в зоне абляции превышала средние дооперационные значения на 6 —22 мкм. Помимо описанных изменений эпителиального слоя в центральной и средней (2 —5 мм) зонах роговицы, в 26,3% случаев нами было отмечено уменьшение толщины эпителия от 6 до 15 мкм в средне —периферической зоне (5 —6 мм). Для иллюстрации на рис. 2 представлены карты пахиметрии и толщины зпителия роговицы пациента Р., прооперированного в 2010 г. по поводу миопии высокой степени на правом глазу ( —9,5 дптр) и средней степени на левом глазу ( —3,75 дптр). На момент обследования, через 4 года после LASIK, были отмечены следующие рефракционные параметры: на левом глазу сохранялась эмметропическая рефракция, тогда как на правом глазу отмечался регресс рефракционного результата до —2,25 дптр. Противоположная тенденция в перестройке роговичного эпителия нами была отмечена у пациентов после лазерной коррекции сложного гиперметропического астигматизма. В ходе исследования, по сравнению со средними показателями контрольной группы, в центральной зоне роговицы выявлено уменьшение толщины эпителия в диапазоне от 5 до 12 мкм (в среднем – 6,5±0,73 мкм), в зоне абляции (средне —периферическая зона) – гиперплазия эпителия 5 —17 мкм (8,8±0,85 мкм) (рис. 3). На наш взгляд, изменение эпителия роговицы наряду с увеличением пахиметрических данных стромы [4, 6] и особенностями биомеханики роговицы [8] гипотетически можно рассматривать как одну из составляющих гипоэффекта лазерной коррекции аметропии в отдаленном послеоперационном периоде.
Таблица 1 Толщина эпителия роговицы в исследуемых группах «Миопия» и «Контроль» (M±m)
Таблица 2 Толщина эпителия роговицы в исследуемых группах «Миопия» и «КРХ» (M±m)
Возможная роль описанных выше топографических особенностей эпителиальной компенсации в непосредственной близости от уплощенной зоны роговицы после лазерной коррекции или имплантации интракорнеальных колец в рефракционном результате операции несомненно требует дальнейшего исследования. Детальное изучение зависимости степени выраженности их от технологии КРХ, срока послеоперационного периода, объема абляции, по нашему мнению, позволит учитывать данный фактор при программировании лазерной коррекции для повышения предсказуемости результата в отдаленном послеоперационном периоде.
Заключение
Исследование эпителиального слоя роговицы методом ОКТ посредством прибора AVANTY RTVue XR после различных методов КРХ позволяет сделать следующие выводы: практически во всех случаях в послеоперационном периоде отмечается статистически значимые изменения толщины роговичного эпителия, прослеживается зависимость их от объема и локализации абляции в случае лазерной коррекции и особенностей операции при имплантации интракорнеальных колец. Таким образом, на наш взгляд нельзя исключить в той или иной степени роль эпителия в рефракционном результате операции.
